心功能不全的护理查房知识讲解

病情介绍
▪ 患者2013-08-16入我科，来时T 36.8℃， P90次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg， 查体合作，对答切题，全身浅表淋巴结未 触及明显肿大，皮肤巩膜无明显黄染，头 颅外观无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，光反敏，颈软，无抵抗，颈静脉无 充盈，桶状胸，双肺呼吸音粗，左下肺可 及少许湿罗音，心脏相对浊音界不大，双 下肢轻度凹陷性浮肿，双手背凹陷性浮肿， 右手明显，四肢肌力正常。
心功能分四级
心功能Ⅰ级：病人有心脏 病，但体力活动不受限。 要避免剧烈活动和重体力 劳动。
心功能Ⅱ级：体力活动轻度 受限。要限制活动，增加休 息时间。
心功能Ⅲ级：体力活 动明显受限。要严格 限制活动，增加卧床 休息时间。夜间睡眠 给予高枕。
心功能IV级：病人不能 从事任何体力活动，休 息时病人亦有上述症状 绝对卧床休息。
▪ 措施 1为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新
鲜，定时通风换气。 ▪ 2、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、
避免潮湿、戒烟等 ▪ 3、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通
畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深 呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力 地咳嗽
▪ 治疗 活血通络，改善微循环，利尿减轻
心脏负荷，改善心室重构，调脂等对症支 持治疗
辅助检查
▪ 心电图：窦性心动过速 ▪ 胸片：慢支、肺气肿、左上肺大泡可能 ▪ 心超：右室增大，右肺动脉扩张，主动脉瓣退行
性变，左室松弛性异常，左室收缩功能正常 ▪ 肾功能、电解质、心肌酶谱、小生化、甲功五项
未见明显异常
端坐呼吸
临床表现
右心衰竭
呼吸困难 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、 水肿、腹胀、少尿 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 肝大和压痛、肝功能损害、黄疸 心脏体征：右心室扩大
发绀
肝颈静脉怒张
肝肿大
全心衰竭
同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力 衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于 右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症 状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常 不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的 症状和体征 。
心功能不全的护理 查房
一．定义 二．病因和临床表现 三．心功能分级 四．病例分析 五．护理诊断 六．健康教育
▪ 心功能不全（心衰）是由不同病因引起的 心脏舒缩功能异常，以致在循环血量和血 管舒缩功能正常时，心脏泵出的血液达不 到组织的需求，或仅能在心室充盈压增高 时满足代谢需要；此时神经体液因子被激 活参与代偿，形成具有血液动力功能导演 和神经体液激活多方面特征的临床综合征。
钠潴留有关
▪ 目标 水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损 ▪ 措施 1予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠
盐及水分摄入 ▪ 2保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干
净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避 免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成 ▪ 3协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。
诱因
▪ 感染：呼吸道感染最常见；
▪ 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤 动；
▪ 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；
▪ 妊娠与分娩；
▪ 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水 等；
▪ 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。
临床表现
左心衰竭
✓呼吸困难： ✓ 劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 ✓咳嗽、咳痰、咯血 ✓疲倦、乏力、头晕、心悸 ✓少尿及肾功能损害症状 ✓肺部湿性啰音 ✓心脏增大、舒张期奔马律
▪
3让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，
避免使心脏负荷突然增加的因素。
▪
பைடு நூலகம்
4指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形
成，必要时协助肢体被动运动。
▪ 评价 患者床边活动，未出现心慌胸闷
护理诊断3
▪ 诊断 气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有
效咳嗽排痰有关
▪ 目标病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
病因
▪ （1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病， 心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。
▪ （2）心脏负荷过重 ：a压力负荷（后负荷）过重：见于 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷） 过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反 流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右 心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管 未闭等。
病情演变
▪ 08-17 患者胸闷、心慌不适较前好转，慢步行
走无明显胸闷、心慌不适，双下肢、双手背浮肿 较前消退，夜间可平卧
▪ 08-18 患者床边活动无明显胸闷、心慌不适，双 下肢浮肿消退，双手背亦较前明显好转，无咳嗽、 咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无自觉畏寒，发热。
护理诊断1
▪ 诊断 体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、
▪ 评价 患者水肿渐消退，皮肤完整无破损
护理诊断2
▪ 诊断 活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧， 四肢无力有关
▪ 目标 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平
▪ 措施 1 卧床休息，生活护理由家人协助完成。
▪
2逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、
面色、发现异常立即停止活动，报告医生。
6分钟步行试验
6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方 便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐 力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行 走，测定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150～425 m为中度心功能不全； 426～550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评 价心衰治疗的疗效。
▪ 病人评估
病例导入
36床 汪来喜 男 68岁 ，主诉：反复胸闷、心慌伴双 下肢浮肿4月余加重半月
患者4月余前开始出现活动后胸闷，心慌不适，双下 肢浮肿，呈凹陷性，晨轻暮重，近半月来患者上述诊 断较前加重，快走、稍爬坡或做事即感胸闷、心慌不 适，双下肢浮肿较前加重，双手亦出现凹陷性浮肿， 至我院门诊就诊，拟“心功能不全3级”收住我科。