特种设备安装改造修理告知书
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特种设备安装改造修理告知书施工单位：（加盖公章）告知书编号：设备名称型号（参数）
设备代码制造编号
设备制造单位
全称制造许可证编号
设备地点安装改造修理日期
施工单位全称
施工类别安装□
改造□
修理□
许可证
编号
许可证
有效期
联系人电话分别填固定
和移动电话
传真
地址邮编
使用单位全称
联系人电话传真
地址邮编
住宅加装电梯是□否□备注
注：1. 告知单按每台设备填写。
2. 本市取得相应资质单位无需提供；非本市取得相应资质单位，扫描
许可资格证书，并上传。