房颤抗凝的原则与特殊问题

缺血性脑卒中发生率 68%
（女性84％，男性60％ ）
华
病死率 33%
法 林
复合终点事件 48%
（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）
阿司匹林使缺血性脑卒中的发生率 36%
AF患者年中风发生率约4% 每1000例AF患者口服抗凝药物每年可预防25例中风，
其中可预防12例致残、致死性中风 每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可预防10例中
静注肝素
华法令（4W）
药物转复为窦律后
肝素或华法令直到INR为2.0
2.RFCA术后抗凝治疗的处理
• 建议所有患者房颤消融术后用华法林至少2个月 • 至于术后2个月是否停用华法林取决于患者中风
危险因素，而不是房颤复发与否或房颤类型 • 对于CHADS2 ≥2的患者不推荐术后停用华法林
HRS/EHRA/ECAS2007关于经导管及外科消 融治疗房颤的专家共识
16 14
▪ 高血压病史 HP ▪ ≥ 75岁 AGE
1
12
10
1
8
▪ 糖尿病 DM
1
6 4
▪ 脑卒中TIA Stroke 2
2 0
0
1
2
3
4
5
6
CHADS2≥ 1 华法林
CHADS 2 计分
Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870
5个临床试验的荟萃分析结果：
风
一.房颤抗凝治疗原则
房颤患者抗血栓治疗(ACC/AHA/ESC 2006)
危险分类
治疗建议
无危险因素
阿司匹林，81-325mg/d
1项中危因素
阿司匹林，81-325mg/d 或
华法林（INR 2.0-3.0 目标2.5）
任1高危或1项以上
华法林（INR 2.0-3.0 目标2.5）
中危因素
未完全证实或 较弱危险因素
• 老年人行动不便不能按医嘱定期监测INR • 老年人咀嚼能力下降,饮食结构中绿色蔬菜等富
<60岁，有心脏病，无危险因素* 阿司匹林(81-325mg/d)
60-74岁，无危险因素
阿司匹林(81-325mg/d)
65-74岁，心脏病或糖尿病
口服抗凝药(INR2.0-3.0)
65岁以上，女性
口服抗凝药(INR2.0-3.0)或
阿司匹林(81-325mg/d)
建议分级 I I I I I
房颤患者根据危险因素的抗血栓治疗策略
建议分级 I I
I
I I I
ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南
脑卒中高危因素的患者
INR在2～3
年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌
症的患者（一级预防）
INR 1.6～2.5
在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。 在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应
糖尿病 高血压病史 心力衰竭 高龄（每10年）
相对危险度 2.5 1.7 1.6 1.4 1.4
卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)
AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性
年卒中率(%)
危险因素
记分
20
18
▪ 近期心衰史 CHF 1
3.老年人房颤
• 年龄＞75岁，出血并发症危险性增高(13%)，但 口服抗凝药物无明确禁忌症的患者，存在血栓栓 塞中危因素而不能耐受常规抗凝强度（INR 2.03.0）的患者，以较低INR值2.0（1.6-2.5）为目 标，作为缺血性卒中和体循环栓塞的一级预防。 （IIb类，证据级别：C）
BAFTA（Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study）结果（973例）
中度危险因素
高度危险因素
女性 65-74岁 冠心病 甲亢
大于或等于75岁 既往卒中，TIA或血栓史
高血压
二尖瓣狭窄
心衰
人工瓣膜
左心室EF<35%或
糖尿病
房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2006
房颤患者根据危险因素的抗血栓治疗策略
患者特征
抗血栓治疗
<60岁，无心脏病(孤立房颤)
阿司匹林(81-325mg/ห้องสมุดไป่ตู้)或不治疗
房颤与缺血性脑卒中的危险因素
中风的独立危险因素有：
既往有缺血性中风或TIA，年龄＞65岁， 高血压，心肌梗死史，糖尿病和心力衰竭
冠状动脉和周围动脉疾病，以及经食管 超声心动图显示的主动脉多发斑块也是危 险因素
非瓣膜性心脏病心房颤动患者发生缺血性脑卒中 和全身性栓塞的危险因素
危险因素 脑卒中病史或TIA
房颤抗凝的原则与特殊问题
广东省人民医院 广东省心血管病研究所
吴书林
房颤危害之一
▪栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2～7倍
瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍
• 老年患者肝功能减低,需要较小剂量的华法林 • 老年人多合并低体重,心力衰竭,肾功能不全 • 急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显 • 老年患者记忆力减退,痴呆发病率增加,服药依
从性下降,可能发生过量服用华法林的现象
影响老年患者华法林应用的因素
• 老年人合并用药多,特别是非甾体类抗炎药物应 用可增加华法林的抗凝效果
患者特征 65岁以上心衰 左心室EF<35%或短轴 收缩率<25%, 或高血压 风湿性心脏病（二尖瓣 狭窄） 人工瓣膜 既往血栓史 经食管超声见心房血栓
抗血栓治疗 口服抗凝药(INR2.0-3.0) 口服抗凝药(INR2.0-3.0)
口服抗凝药(INR2.0-3.0)
口服抗凝药(INR2.0-3.0或更高) 口服抗凝药(INR2.0-3.0或更高) 口服抗凝药(INR2.0-3.0或更高)
每月测一次INR。
二.房颤抗凝治疗特殊问题
1.复律的抗凝 2.房颤导管消融术后抗凝 3.老年人房颤 4.冠心病合并房颤 5.诊断性或治疗性操作（手术）过程中抗凝 药物的中断 6.其他
1.复律的抗凝
房颤持续时间不明或≥48h
华法令(INR2.0-3.0)
（3W）
药物转复为窦律后
食管超声 心房无血栓
• 75岁以上老年房颤服华法林（INR2-3）平均随 访2.7年，可明显降低脑卒中（与阿斯匹林组 比较P=0.003） www.the lancet.com Vol 370 August 11,2007
高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危 险因素,同时也是应用华法林抗凝出血 的独立危险因素.
影响老年患者华法林应用的因素