(完整word版)大隐静脉曲张病历

北京天健医院

科别外科病区床号6 住院号

150121002

住院病历

姓名：XXX职业：农民民族：汉族

性别：女工作单位：

年龄：60 岁住址：cx 镇单集村

婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠程度：可靠）

籍贯：xxxx 县xxxx 镇

入院日期：2015-01-21 ，08:00

记录日期：2015-01-21 ，09:00

主诉：双小腿内侧条索状包快10 余年。

现病史：患者10 年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张” ，精神饮食好，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

家族史：家族无传染病史，无家族遗传性疾病。

体格检查

T36.5 ℃P62 次/分R18 次/分Bp120/80mmHg

神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5 肋间内约0.5cm ，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理

性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为

剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。

北京天健医院

科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002

主治医师： XXX

辅助检查 检查日期

项目 结果 2015-01-21

三大常规 2015-01-21

小生化 2015-01-21

电解质 2015-01-21

凝血六项 2015-01-21

血流变 2015-01-21

X 线检查 2015-01-21

血管彩超，心电图 入院诊断：双侧大隐静脉曲张

北京天健医院

科别外科病区床号6 住院号150121002

首次病程记录

2015-01-21,09:00

患者XXX ，女，60 岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内

侧条索状包快10 余年。于2015-01-21 ，08:00 入院。

病历特点：

（1）女性患者。

（2）患者10 年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张” ，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。（3）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干

北京天健医院湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动

在锁骨中线上第5 肋间内约0.5cm ，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS （-）。

（4）辅助检查：血常规、尿常规、血生化，血流变，电解质，血流变及心电图均正常。

血管造影：

入院诊断: 双侧大隐静脉曲张诊断依据：病史、症状、体征、辅助检查。

诊疗计划：1．入院后行血清学，影像学、心电图等相关检查；2．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+ 剥脱术。

3、术后预防感染、活血化瘀治疗

主治医师：XXX

北京天健医院

科别科病区床号6 住院号

术后病程录

2015-01-21 19:00

患者于今日14:00 入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约50ml ，输液约1，400ml ，回病房时血压110/70mmHg ，予以预防感染输液活血化瘀治疗。

XXX

2015-01-22 08:00 XXX 院长查房

患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体：T 37.5 oc 神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。

XXX

2015-01-23 08:00

患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。查体：

T36.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背肿胀无明显好转。治疗同前。

XXX 2015-01-24 08:00 患者食纳精神好，查体：T36.6 oc神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软。今日换药见各切口无红肿、无渗出，右足背肿胀明显减轻，治疗同前。

X XX

2015-01-27 08:00

患者一般情况可，未诉特殊不适。查体：T36.5 oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背无肿胀。今日输液同前，输液完毕后出院，嘱术后12 天拆线，不适随诊。