前列腺癌-课件(PPT演示)

诊断

前列腺酸性磷酸酶(PAP): 在无PSA检查 之前应用较广，因敏感性及特异性均很 低，现基本不用。
诊断




B超检查：无创性检查方法，可较早发现 前列腺内结节样改变，有助于早期诊断 及观察疗效。 超声检查可经腹部或直肠进行，经直肠 检查效果最佳。 前列腺癌超声检查典型表现为前列腺外 周带低回声占位。 超声检查是前列腺癌诊断及分期的重要 手段。
诊断

游离PSA(F-PSA)与总PSA(T-PSA)的比值 (F/T)：1993年Christensson等首先报道 了F/T在前列腺癌鉴别诊断中的应用，发 现前列腺癌组F/T比值(0.18)显著小于良 性前列腺增生组(0.28)，P<0.0001。
诊断：



多数学者认为，总PSA水平4~10ng/ml之 间时，F/T对鉴别前列腺病变的良恶性、 减少不必要活检具重要意义。 F/T比值在 0.1~0.25之间，应穿刺活检。 F/T比值>0.25时，前列腺癌可能性极小， 小于10%； F/T比值<0.1时，前列腺癌可能性极大， 大于80%，应穿刺活检。
明确的危险因素
年龄：前列腺癌流行病学显著特点是与 年龄呈正相关，50岁以后其发病率及死 亡率接近呈指数增长。其发病率在小于 39岁时为1/10万，40-59岁期间为1/103， 而60-79岁期间则为1/8。
明确的危险因素


种族：前列腺癌发病率在不同人种之间 存在显著差异。发病率及死亡率由高至 低依次为黑人、白人、黄种人。 家族史: 前列腺癌患者的亲属发病率增高。
TNM分期系统

此系统依据原发肿瘤(T)局部情况、淋巴 结转移情况(N)及远处脏器转移情况(M) 对前列腺癌进行全面系统的分期。
TNM分期系统

Tx：无法估测原发肿瘤。 T0：没有原发肿瘤的证据。 T1：肛诊及影像学未发现肿瘤，前列腺 穿刺活检证实为癌。 T1a：在切除前列腺组织病理检查发现癌， 癌体积小于切除组织的5%。 T1b：在切除前列腺组织中病理检查发现 癌，癌体积大于切除组织的5%。 T1c：临床检查未发现癌，血清PSA增高。
前列腺癌 的中西医诊治
中国中医研究院广安门医 张亚强
前言

前列腺癌是男性生殖系肿瘤中的重要疾 病，在美国前列腺癌发病率在所有恶性 肿瘤中居第一位，死亡率居第二位，仅 次于肺癌。我国前列腺癌患者的发病率 虽远低于西方国家，但近年来呈显著增 长趋势。
前言


原因与生活方式的改变、人们寿命的延 长及医疗保健和诊断水平的提高有关。 前列腺癌发病率在世界范围内差异很大， 最高可达150/10万男性人口，而最低为 1/10万男性人口。 前列腺癌发病率的相关危险因素可分为 三类：明确的、可能的及潜在的。
可能的危险因素

食物脂肪，甾体类激素、催乳素及雌激 素等对于正常前列腺及前列腺癌生理变 化均发挥着重要作用，但与患前列腺癌 危险性的相关性尚不明确。
潜在的危险因素
维生素A、维生素D、金属镉及输精管结 扎术等。
病因学



两种存在形态： 组织型或潜在型：在50岁以上约占30%，在80 岁以上占60%~70%。 临床型：美国男性一生中约1/6将表现出此型。 前列腺癌生长源于细胞生长与细胞死亡之间平 衡的打破，肿瘤细胞增殖和死亡速度均加快。 生殖细胞系突变、DNA甲基化、肿瘤抑制基因 及癌基因、雄激素受体突变及生长因子和上皮基质的相互作用等都对前列腺癌的发生和发展 起重要作用。
病理表现

前列腺癌其它病理类型包括导管癌、肉 瘤、癌肉瘤及前列腺继发肿瘤等。
临床表现：

多数前列腺癌患者早期病变局限无症状， 少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出 现一些特异性症状。
局部表现


局部症状包括尿道梗阻和肿瘤局部扩散 对周围组织结构的影响。表现为逐渐加 重的尿流缓慢、尿频急、尿流中断。 癌引起排尿困难和血尿常属晚期，局限 性病变引起梗阻常急性发生并不断加重。
A-D分期系统


B期：肿瘤结节局限于前列腺包膜内。 B1期：单发结节，局限于前列腺一叶内， 结节直径小于或等于1.5cm。 B2期：多个结节，侵犯范围大于一叶， 或结节直径大于1.5cm。
A-D分期系统

C期：肿瘤侵犯前列腺被膜或邻近器官。 C1期：侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。 C2期：侵犯膀胱颈、三角区或精囊。
前列腺癌分期体系



前列腺癌分期体系： 使用最为广泛的是A-D分期系统，北美地 区比较常用。 国际抗癌协会( UICC)推荐使用的 TNM分 期系统，欧洲使用广泛。 两种分期方法大致对应。
A-D分期系统



A 期：指前列腺潜伏癌或偶发癌，多在 前列腺增生行手术切除标本、或尸解行 前列腺病理学检查时发现而确诊。 A1期：组织学检查肿瘤在显微镜下少于 或等于3个高倍视野，且为高分化。 A2期：组织学检查肿瘤在显微镜下少于 或等于3个高倍视野，但为中低分化；或 多于3个高倍视野。
诊断



前列腺系统活检：在超声引导下经直肠 或经会阴行前列腺系统穿刺活检已成为 临床常规检查方法。 血清PSA水平>10 ng/ml，或4~10ng/ml 之间，而F/T比值升高，或直肠指诊可疑 的患者均应行穿刺活检。 系统活检可了解肿瘤范围、估计肿瘤的 Gleason评分及确定前列腺尖部或膀胱颈 部肿瘤位置，避免手术切缘阳性。
诊断

直肠指诊及血清PSA检查是判断患者是否 患前列腺癌的最有效的、首选的检查方 法。
诊断



诊断过程： 行血清PSA筛查或行肛诊。 PSA升高或指诊可疑患者，在B超引导下 行前列腺系统穿刺活检。 病理诊断明确后通过影像学明确临床分 期，从而确定治疗原则及方法。
诊断



直肠指诊：早期诊断有局限性，检出者 肿瘤多已穿透包膜。 非早期患者，以直肠指诊筛查到的B期患 者术后标本行病理检查，有40%~60% 病变已达C期或D期。 前列腺癌主要来源于前列腺外周带或后 叶，直肠指诊可较早发现，所以40岁以 上男性应每年进行一次直肠指诊检查。
TNM分期系统

T4：肿瘤侵犯除精囊外其它临近组织。 T4a：肿瘤侵犯膀胱颈和/或外括约肌和/ 或直肠。 T4b：肿瘤侵犯肛提肌和/或与盆壁固定。
TNM分期系统

Nx 2：目前检查结果无法估测区域淋巴 结转移情况。 N0：无区域淋巴结转移。 N1：有单个淋巴结转移，其最大直径小 于或等于2cm。 N2：有单个淋巴结转移，其最大直径介 于2cm~5cm，或有多个淋巴结转移，最 大径小于5cm。 N3：有单个或多个淋巴结转移，其最大 径大于5cm。
诊断




PSA速度(PSAV)：是指PSA水平年平均升高速 度。 正常情况下，PSA随着年龄增长而缓慢线性升 高。 前列腺癌患者PSA变化是突然升高，PSAV突然 加快。 PSAV特点在于能够纵向反映PSA变化及病变的 演变，提高对前列腺癌的早期监测。
诊断


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前列腺癌与BPH的PSAV之间有显著差异， 分别为2.18ng/ml/yr和0.48ng/ml/yr。 有人提出以PSAV 值0.8ng/ml/yr作为鉴别 良恶性的参考指标。
病理表现



前列腺癌主要发生在50岁以上男性。 大多数发生于腺体外周带或后叶的腺泡 腺管上皮。 病理类型以腺癌为主，其次为移行细胞 癌，极少数为鳞状细胞癌。 可经常有多个病灶，但不能肯定是多个 原发病灶或是单一原发病灶的播散。
病理表现



病理分级常用Gleason评分系统，将主要 原发病变区分为1-5级，将次要病变区也 分为1-5级，1级分化最好，5级分化最差， 两者级数相加就是组织学评分所得分数， 应为2-10分。 评分为2-5分为高分化，6-7分为中分化， 8-10分为低分化。 评分越高，恶性度越高，预后越差。 Gleason评分为8-10分时，肿瘤为非激素 依赖性的比率较大。
局部表现


尿路梗阻症状刚出现时不论患者本人还 是医生都易忽视，尿流率轻度下降，PSA 轻度升高，常在18-20月内出现急性尿潴 留。 约40%的患者以急性尿潴留为首发症状。
局部表现



病变范围广泛侵犯尿道膜部时可产生尿失禁。 侵犯包膜及附近神经周围淋巴结时，可局部疼 痛，压迫坐骨神经可下肢放射性疼痛。 直肠受压时可出现排便困难。 肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压时，可有腰痛、 肾积水表现，双侧者出现少尿、肾衰。 前列腺导管癌及移行细胞癌常出现血尿伴尿频。 肿瘤侵及精囊时可有血精。
TNM分期系统

T2：肿瘤局限于前列腺内。 T2a：侵犯前列腺一叶的1/2或更少。 T2b：侵犯一叶的1/2以上，仅限于一叶。 T2c：侵犯前列腺的两叶。
TNM分期系统

T3：肿瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可 侵犯精囊。 T3a：穿透一叶被膜向外延伸。 T3b：穿透两叶被膜向外延伸。 T3c：穿透被膜侵犯精囊。
诊断

临床常用0~4ng/ml的PSA正常范围为标 准筛选前列腺癌，其敏感性为78.7%， 特异性为59.2%，假阳性率为25%，假 阴性率为38~48%，结果不能令人满意。 究其原因是PSA只是前列腺上皮细胞标记 物，而不是前列腺癌细胞的标记物。
诊断


前列腺癌可引起PSA水平升高，前列腺良 性增生、前列腺炎性病变及梗死等均可 使其升高。 为了提高PSA对前列腺癌的鉴别诊断能力， 许多学者提出了不同的PSA指数对其进行 校正，简述如下：
病理表现

潜伏癌或偶发癌：常是在诊断为良性前 列腺增生的患者行经尿道电切术后病理 检查时发现，文献报告潜伏癌或偶发癌 的发生率存在很大差异，约3.5%-21%。
病理表现



术前病理学检查：手指引导经会阴或经直肠穿 刺活检已应用多年，但准确性较差，对较早期 的癌结节确诊率较低。 经直肠针吸细胞学检查具有一定的优点，其操 作损伤小，具有一定的诊断准确率，但病理学 界对其评价不一，有认为无显著价值。 临床多依据患者血PSA筛查结果，结合肛诊及B 超等影象学检查，前列腺系统穿刺活检，多采 用6-13针穿刺法，可获较高检出率。
A-D分期系统

D期：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结或 远处脏器转移。 D1期：侵犯主动脉分叉以下盆腔淋巴结。 D2期：侵犯主动脉分叉以上淋巴结或有 远处脏器转移。
A-D分期系统


该分期系统简单实用，易于掌握，但分 期较为粗糙，对B期、C期的肿瘤估计常 偏低。 B2期患者行根治性切除术后病理检查证 实，肿瘤局限于前列腺包膜内仅占50%， 余均有包膜外侵犯。
诊断

前列腺特异性抗原(PSA)：是前列腺癌最 具特异性的瘤标，是由前列腺上皮细胞 所分泌的丝氨酸蛋白酶，半衰期约3.15 天。
诊断

正常情况下，富含PSA的前列腺腺泡内容 物与淋巴系统之间存在由内皮层、基底 细胞层和基底膜构成的屏障相隔。当肿 瘤或其他病变破坏了这道屏障时，腺管 内容物即可漏入淋巴系统，并入血循环， 导致血PSA水平升高。
TNM分期系统

Mx：不能估测是否有远处转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 M1a：有非区域淋巴结转移。 M1b：有骨转移。 M1c：其它部位转移。 TNM分期系统的特点是分期更为精确， 但应用时较为复杂。
诊断

前列腺癌诊断包括分期和组织学类型， 主要依据前列腺活组织检查或前列腺手 术标本的病理学检查，及其它影像学检 查。影像学检查可为前列腺癌分期提供 依据。
远处转移症状



骨转移是前列腺癌常见症状，部分患者 以转移灶症状就医，而无前列腺局部原 发症状。 任何骨骼均可被侵犯，依次为骨盆、腰 椎、胸椎、肋骨和股骨。 骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时 明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。
远处转移症状


其它转移症状可有皮下转移结节、肝肿 大、淋巴结肿大。 下肢淋巴回流受阻时出现下肢浮肿。 脑转移时致神经功能障碍。 肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等。 晚期患者可出现食欲不振、消瘦、贫血。
诊断


PSA密度(PSAD)：指单位体积前列腺组 织的PSA含量，为PSA值与前列腺体积之 比值。 良性细胞平均PSA含量比癌细胞稳定，单 位体积癌组织PSA升高值是良性组织的10 倍。
诊断



血清PSA水平超出该体积前列腺应有的 PSA上限时，应怀疑前列腺癌存在。 PSA为4~10ng/ml的患者，PSAD可显著 减少恶性病变漏诊率。 PSAV受B超测量的前列腺体积影响甚大， 临床应用有局限性。