风湿性关节炎首次病程记录
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首次病程记录
20 15 年1月23日
姓名:张春枝性别:女年龄:56岁病区102床号:4住院号:2015039
病史特点:
主诉:左膝关节疼痛三月
现病史:家属诉患者三月前无明显诱因出现左膝关节疼痛伴活动障碍,在当地进行诊治{具体不详}病情未见明显改善,今来我院求治,门诊检查后“膝关节炎”收入院。
起病以来无畏寒,无发热,无咳嗽,咳痰,无间歇性跛行,精神尚可,饮食尚可,睡眠尚可,大小便正常。体重无明显改变
体格检查:BP120 /80 mmHg、P 78次/分R20 次/分T36.7℃,
神清,项软,步入病房,检查合作,头颅无畸形,全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无黄染,心肺未见明显异常,右膝关节压痛明显,双下肢无凹陷性水肿,双下肢皮肤感觉尚可,末梢血运,肌力,肌张力,腱反射正常,双侧病理征(-)。
辅助检查结果:缺
诊断:膝关节炎
诊断依据;1患者张春枝性别女年龄56岁
2. 左膝关节疼痛三月
3. PE: 神清,项软,步入病房,检查合作,头颅无畸形,全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无黄染,心肺未见明显异常,右膝关节压痛(+),双下肢无凹陷性水肿,双下肢皮肤感觉尚可,末梢血运,肌力,肌张力,腱反射正常,双侧病理征(-)。鉴别诊断:1膝关节半月板损伤:有外伤史,伤后关节疼痛、肿胀,有弹响和交锁现象,膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩,以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。 2.髌下脂肪垫损伤:有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛,下楼梯为甚,膝过伸位疼痛加重,髌下脂肪垫压痛明显,膝过伸试验阳性,髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化阴影。3.髌骨软化症:膝关节活动量越大,疼痛越明显,且有过伸痛,行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛,按压髌骨时伸膝,可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。
4.膝关节侧副韧带损伤:在韧带损伤部位有固定压痛,常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位,活动关节受限。侧方挤压试验阳性。
检查计划:治疗计划:
1.血尿检查 1 完善相关辅检
2.胸片 2 . 给予针灸,推拿,按摩,神灯,拔罐等物理治疗
3.B超
4心电图