常见危重症的机械通气策略

纟见餐喳瘧的桃械僵凫策略

+三、盜硬型丈扎管喙喘 +四、皿源徃肺水肿 +五、种證肌肉疾病 +矢、单肺恿者

+ —、

+ 二、 ARDS

慢性規塞徃肺疾病急徃畑庚期

LARDS患者PEEP相关破置

2.AEC0PD急者病理或理机制？此类龜者经纟爲在人机产重耒紡调的情况（无数辭农、叙硬触农丿，履® 7 3•重症喙喘患者病理或理机制，矗何破置畴吸

机敎歎、ePEEP?争衩原®?

4疋源徃肺水肿屮畴吸机作用机制

丄•病理改变；肺他■毛佃血管膜通透徃憎强, 肺间质和肺他水肿，肺他和小扎道陷闭。

+ 2.病理或理改变；肺內畅■幼脉今流(陷闭

区的间歇徃今洗，实变区的持侯徃今洗丿通扎血流比例失调，探徽功滋减還

+ 3.典理患瘩肺泡，正纟(30%)、陷闭

(20%-30%)和实变(40-50%丿三部今

PEEP

I■小■』、・・—J .. .. “・I丿… ・〃

[•低

PEEP

2•名

PEEP

3•肺義牝

图1() - 3 ARDS以FRC为零点的P-V曲线

统顺应性增加和死腔量降低［74皿］。对于肺泡可复张性较差的患者，高PEEP可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给予低水平PEEP 治疗（可参见表5中ARDSnet研究的低PEEP设置方法）；相反,对于肺泡可复张性高的患者，高PEEP 能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给予高水平PEEP治疗（可参见表5中ARDSnet研究的高PEEP设置方法）。

设置方汰

低水平PEEP

析()2

PEEP(cmH

2

O)

高水平PEEP Fi(k

乙

PEEP(CID H2O)

0.3

5

应力指数法⑻]

设邑方法

PEEP-Fi® 表格迭⑷ 食

逍压法tmo]

表5 ARDSnet研究中根据PEEP-FiO2表格设置高/低水平PEEP[4J01

参数调节

0.3

12

0.4

5

().4

8

0.5

8

().5

10

0.6

10

0.7

1()

().70.7

14

0.8

14

0.9

14

0.9

16

0.9

18

1.()

18-24

0.3

14

0.4

14

0.4

16

0.5

16

0.5

18

0.50-0.78

20

0.8

22

0.9

22

1.0

22-24 注：调节PEEI＞和Fi()2维持氧台冃标:Sp()288% ~95%和Pa()255 ~80 mmHg；凋节时应根据氧合冃标渐进式调节，如：在低水平PEEP的设置方法中，若患者初始Fi()2 =0.5,PEEP = 8 cmH2(),但氧合未能达标，此时依据表格可将PEEP调至10 cmHjO；若氧合仍未达标，下一步则将Fi()2调至0・6,此后依此类推0PEEP：呼气末正压;Fi()2：吸氧浓度;1 cn)H2()=0. 098 kPa；l mmHg =0.133 kPa

表6临床常见的PEEP设養方法

方法描述

结合PEEP和Fig 的调节达到氧合目标(Pa()2 55 ~88 mmHg和Sp()2 88% ~95% )

通过食道压间接评估胸腔压，调节PEEP使呼气末跨肺圧〉()，维持肺泡在呼气末的开放状态•限制吸气末跨肺泡压低于25 ＜ mH2O

在持续流虽送气的容虽控制通气模式卜•，观察压力时间曲线的形态和计算应力指数」若应力指数＞1，提示PI：KP 水平较高•若＜ 1 •提示应増加PEEP复张肺泡

开始将PEEP设置于较髙水平(如＞2() cmH.O)，然后逐渐降低PEEP水平直到出现Pa02和肺顺应性下降设豐PEEP于

该曲线低位拐点之上1 ~2 cmll2()

涌汀(T、超声和休层阻抗打瞄聊影像技术评估肺洵的复张情况

PEEP递减法血】

P・V曲线法[刘

彩俊学沈⑺・8“4-

注:PEEP：呼气末正压；叫：吸氧浓度;PaO2 :动脉氧分压;Sp()2：经皮血氧饱和度;P・V曲线：压力•容积曲线；1 mmHg = 0. 133 kPa；

I cmlL()=0.098 kPa

推荐意见:我们建议对中重度ARDS患者实施

RM(弱推荐，低级证据质量)。

表7临床实施肺复张手法的常用方法

实施方法方法插述

控制性肺膨胀(W/CPAP法国CPAP水平30-50 cmH

0,维持20~40s

2

压力控制通气法血压力控制通气模式，调节吸气压10~ 15 cmH20和PEEP25 ~3()伽仏()•使峰压

t持 2 min

迖到40 ~ 45 cmH,()

?

0叹气法(Sign)〔呵每分钟3次魏的叹气呼吸，叹气呼吸时调节潮气量使平台压达到45 cmH

2増强如法［冏逐步増加PEEP水平(每次5伽场0淮持30 s),同时降低潮气量值到PEEP水

平达到

30伽H?(),维持3() s撚后以相闻方式降低PEEP水平和増加\；T直到恢复基阳通间断PEEP递増法"戊间断(毎分钟连续2次)增加PEEP水平至预设水平