国寿团险渠道业务处理实操之理赔44页

健康理赔
以人的身体作为保 险标的，当被保险 人在保险期间内因 疾病或意外伤害接 受治疗，保险人承 担被保险人费用或 损失补偿的保险责 任，包括重大疾病 给付、医疗费用给 付、住院日额补贴 、特定疾病/手术 定额给付和收入损 失补偿等。
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一、理理赔基赔础的知概识述和基础知识
身、财产和其他合法权益有监督和保护责任的人。（被保人无或限制民事行为，监护人申请保 险金） ➢ 保险金权益受让人：接受保险金权益转让的自然人、法人或非法人社会团体。（签署《保险金 权益转让协议》，受让人申请保险金）
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目录
1 理赔基础知识
2 及时报案的重要性
3 团单理赔流程和索赔指引
划给王某本人。
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一、理理赔基赔础的知概识述和基础知识
6、各类理赔案件的保险金权益人
身故给付 指定受益人 法定继承人
健康给付 被保险人
残疾给付 被保险人
豁免给付 被保险人 投保人
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一、理理赔基赔础的知概识述和基础知识
7、权益人释义
及时报案的好处
及时报案确保及时得到清 晰准确的索赔指引，有助于索 赔资料的收集，最大限度的避 免了客户往返收集申请资料的 繁琐。
及时报案可以前置介入 理赔核实，及时掌握客户出险 原因、情况，在客户正式递交 索赔申请后无需再调查，将大 大提升理赔时效。
3、区分
身故 理赔
•疾病身故 •意外伤害身故
•自杀身故 •宣告死亡
残疾 给付
•疾病残疾 •意外残疾
健康 理赔
•长期护理补偿 •失能保险 •重大疾病 •医疗费用
•住院日额补贴 •特定疾病/手术定额
•收入损失补偿
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一、理理赔基赔础的知概识述和基础知识
4、保险金权益人
➢ 指根据保险合同约定或法律规定，享有保险金申请权的人。包括被保险人、受益人、法定继承人 和保险金受让人；若上述人员为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，其保险金申请权由其 法定或指定监护人代为行使。
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反洗钱规定
5 常见问题沟通
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二、及及时时报报案案的重很要重性要
1、报案流程
报案 受理
接案 受理
处理
调查
审批
结案
客户
非必经 流程
收付费岗
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二、及及时时报报案案的很重重要要性
2、及时报案的意义
在客户出险的最初时 刻提供及时准确的服务，是 客户满意的必要条件。也为 您提供了最佳的拜访客户的 机会。
梁某某于2018年5月24日乘坐他人车辆在高速公路上发生交通事故当场死亡。现权益人向我司提出 保险金索赔。
请问：谁是保险金权益人？
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5、案例（1）答案
第一顺序法定继承人： 配偶、子女、父母； 丧偶儿媳对公婆，丧偶女婿对岳父母，尽了赡养义务的，作为第一顺序继承人。 第二顺序法定继承人： 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
➢ 公司只受理保险金权益人的理赔申请；有数名保险金权益人的，可委托一名保险金权益人作为保 险金申请人办理理赔事宜。
➢ 保险金申请权可委托他人代为行使。
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5、案例（1）：身故
客户梁某某于2018年1月30日购买了我司的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版） ，保额 10万元，保险期间：2018年1月1日至2018年12月31日，无指定受益人。
➢ 被保险人：指在人身保险中其人身受保险合同保障，当保险事故发生时享有保险金请求权的人 。（被保人生存的，被保人申请保险金）
➢ 受益人：被保人或投保人指定，享有保险金申请权的人。（被保人身故，受益人申请保险金） ➢ 法定继承人：依法继承财产的人。（被保人身故，无受益人，法定继承人申请保险金） ➢ 法定或指定监护人：对无民事行为能力或限制民事行为能力的人（未成年人或精神病人）的人
请问： 谁是保险金权益人？ 保险金应该划给谁？
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5、案例（2）答案
➢ 保险金权益人是王某 ➢ 医疗费用：由于单位垫付了医疗费用，单位与王某签订《保险金权益转让协议书》，要
求把医疗费用划入单位指定账户，应由单位提出索赔医疗费用 。 ➢ 伤残保险金：如未要求转让给单位或他人的，应由其本人向公司提出索赔伤残，保险金
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2、种类
人身保险理赔 的类型
身故理赔
以人的生命作为保 险标的，当被保险 人在保险责任期内 身故时，保险人承 担保险责任，包括 意外身故给付、疾 病身故给付、自杀 身故和宣告死亡给 付。
残疾理赔
以人的身体作为 保险标的，当被 保险人在保险期 间内因意外伤害 或疾病导致永久 丧失全部或部分 劳力和身体器官 机能，保险人承 担保险责任，包 括一般残疾给付 和高度残疾给付 。
团险新人育成体系之 职场训练
渠道业务处理实操之
理赔
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目录
1 理赔基础知识
2 及时报案的重要性
3 团单理赔流程和索赔指引
4
反洗钱规定
5 常见问题沟通
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Hale Waihona Puke Baidu
一、理理赔赔基的础概知述识和基础知识
1、概念
人身保险理赔的概念 指投保人或被保险人发生保险事故，导致人的寿命或身体受到保 险合同约定的损害时，保险金权益人向保险人提出申请，保险人根据 合同约定，履行赔偿、给付或免交保费责任的行为，是直接体现人身 保险职能和履行保险责任的工作。
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一、理赔基础知识
5、案例（2）：伤残
某建筑公司在我司投保了国寿安全建筑工程团体意外伤害保险+意外医疗保险，保额20万元+2万元 ，保险期间：2018年1月1日至2018年12月31日，无指定受益人。
该建筑公司的工人王某在工作中因高坠致急性中型颅脑损伤、脑挫裂出血于2018.1.5在番禺中心医 院治疗，1.15出院，工地代为垫付了全部医疗费用。2018.8.15经中山大学法医鉴定中心根据《职工工伤 与职业病致残程度鉴定标准》（GB／T16180—2006）鉴定为伤残九级。