采血不良事件案例分析

确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联 上
为什么未分检采血项目
Why Why Why
为什么处理血标本采集医嘱未 核对
Why
两张采血条码在一联上
未核对分检血标本项目
新医嘱未及时通知办公护 士处理，办公班与责任护 士未核对新血标本采集医 嘱 未认真执行核对制度，有 制度无相关流程
监4床 赵某某 女
74岁
住院号： 0000002844
现病史：入院前1.5小时突发意识不清，伴有四肢不自主抽动，小便失 禁，颜面、口唇双上肢末梢紫绀，急诊就诊我院
既往史： 既往“高血压”、“房颤”
入院诊断：1.意识不清待诊 2.冠心病 3.房颤 4.高血压Ⅲ级
三、原因分析
源自文库
鱼骨图
主管医生下医嘱未通知办公护士 责任班粘贴条码时未核对 身份识别制度未落实到位 夜班未交班设备故障问题
五、总结
1.在注射、给药、采血、输血等重点环 节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生
四、改进措施及落实
1.科室规范标本采集核对流程，培训落实 2.培训新系统标本采集条码打印操作流程 3.加强标本采集登记本的检查 4.检查给药 、注射、 标本采集身份识别制 度的执行情况 5.明晨采血条码固定位置，防治丢失
东软系统标本采集条码打印流程
医生下达检验医嘱 选定检验项目 审核 打印
进入护士站医嘱管理 临时医嘱 保存 点击未打印
选定患者 查询
进入LIS条码 反选，选定患者
东软系统标本采集核对流程
接到标本采集医嘱
办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
在标本采集登记本上逐个条码核对登记
交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致， 沿容器长轴粘贴于容器表面
携用物至床旁采集，进行身份识别，核对姓名与 住院号，并请家属协助核对
采集完成后进行扫码，并在采集本上签名
一起采血不良事件汇报
急诊科
目录
contents
1
病例介绍
2
事件经过再现
3
原因分析
4
改进措施及落实
5 形成标准操作规范
6
总结
主要出场人物
监4床 赵老太 护士 小盼
护士 小黄
医生 小辉
监9床 李老太
护士 小新
护士 小美
护士长 小黑
谁给监9床李老太 抽的血？
没下医嘱吧？我 打是监4床打条 码，没有监9床
说未打其条码
医生小辉再次为监 9床老李开具肌钙 BNP，护士为其采 血送检
护士小美到检验科查看标本 发现监4床老赵有2个电解质 标本，其中1个为补码，放免 有监9床老李2个肌钙BNP标本
21:30 8:00
9:00
9:38
9:40 10:55 11:15 14:30
监4床老赵前一日晚 恰小新正给监4床老赵抽血， 上有一医嘱，明晨急 小黄送来抽血条码也是监4， 查电解质，护士小盼 于是给监4抽了2个黄管，一个 打印采血条码时打印 紫管的血，通知陪送中心取血， 机未出，遂在监护室 询问办公班小美被告知已扫码 打印出该条码
监9床2个肌钙BNP结果差 别巨大,无法报告；监4的 2个钾钠氯条码一样，检 验科通知科室无法上传结 果。报告护士长小黑，大 家开始分析讨论怪异事件。
下午，小黑跑 去放免跟主任 交涉，删除错 误结果，退掉 监9床老李1次 费用
二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
晚上抽血条码没有打出来， 从监护室电脑打出来的
应该是小美打印监9条码时，把昨晚 小盼未打印出的已存储在打印机内的 监4的条码一起带出，监9的肌钙、 bnp电脑显示2条医嘱，所以小美打印 出的条码以为是同一个人的……所以 一定是抽的监4的血，报的是监9的结 果。
聪明
一、事件经过
翌日晨，小夜因老赵未点完 医生查看肌钙BNP，结 钾所以未采血而交于小新。 果与病情严重不符。 监9床老李突然出现胸闷、气 询问被告知没人给监9 短、医生遂下肌钙、BNP化验，采 血 ，家 属也 诉无 人 小办打印条码2张，交于小黄。给 患 者采 血， 小美 也
那怎么会有监9床 的肌钙和BNP的结 果？而且结果也不 对，重抽！
我没抽
我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？
问问夜班小盼吧
小美去检验科查看 标本
人
机
办公班未核对医嘱与条码
工作时思想不 集中 补码提示不明显
责任班采血时没有逐项核对
采血知识培训不足 交接班内容未涉及
料
法
环
医院及科室无完善可行的采血流程
新电脑WIN7与新系统兼容性差 A打印机未出码，B打印机出补码
采事血件错误
环境太吵 探视患者家属多 病房其他患者家属干扰 新系统不熟悉
三、原因分析
现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸 不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院
既往史： 既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后”
入院诊断：1.急性左心衰 2.冠心病 3.高血压Ⅲ级
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明晨标本集中采集流程
办公护士将打印好的条码与医嘱 核对无误后在登记本打单者一栏
内签名并集中放在收集盒内
夜班护士再次逐个条码与医嘱核 对，无误后并在核对者一栏签名
按照条码要求，逐个将条码沿容 器长轴粘贴于容器表面
明晨携用物至床旁，进行身份识 别，核对姓名与住院号，并请家
属协助核对
采集完成后进行扫码，放在指定 位置，并在采集本上签名