重症肺炎一例教学查房

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日 日 日 日 日 30 2月1 2月3 2月5 2月7
其他异常检验指标
日期 中性粒细胞百分数（ 40-75%） 86 88.5 78.7 85.8 83.5 81.4 81.2 72.3 83.9 83.3 69.7 65.0 79.1 74.3 77.8 73.8 59.9 血小板（125350×109/L） 283 182 115 111 64 76 75 66 95 87 113 184 156 163 175 193 200 血红蛋白（131172g/L） 105 87 97 95 95 76 79 66 77 79 79 92 97 92 92 90 93 24.1 39.8 48.3 47.3 APPT（25.4-38.4） 1-12 1-13 1-16 1-17 1-18 1-20 1-21 1-22 1-24 1-25 1-27 1-29 1-30 2-1 2-2 2-3 2-7 50.4 46 49.5 46.7 45.2
2-22 09:00给予是试脱机，患者呼吸平稳， Spo2 波动在正常范围内， 15:00顺利脱机给予持续气管套管内雾化吸Hale Waihona Puke 。每日最高体温与白细胞折线图
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
体温 白细胞
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1-19停用肝素。 1-20日间给予“O”型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。去甲肾 上腺素0.08ug/kg.min泵入。 1-22日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，患者输血后无不良 反应。鼻饲饮食，吸收好。 1-23去甲肾上腺素以0.26ug/kg.min泵入，“O”型RH（+）血浆400ml 静点， 17:30行气管切开术。
入院当天（1-11）：给予禁食、补液、抗感染（哌拉 西林他唑巴坦3.375 4/日静脉滴注 ）等治疗。离子3回 报:K+3.21mmol/L,Na+133mmol/L,给予补钾补钠治疗。16:00 Spo2 90%左右，急行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，痰为脓性 黄痰，留取痰培养。持续丙泊酚镇静,17:00在B超引导下行 右侧颈内静脉置管术. 。 1-12 1:25患者循环不稳定，值班医生考虑有感染性休克的 存在，故给予去甲肾上腺素2.4ug/kg.min泵入，维持有效 灌注压并更换抗生素比阿培南0.3 3/日静脉滴注.日间患者 循环仍不稳定，出现肉眼血尿，给予留置三腔导尿管，持 续膀胱冲洗 ，防止导尿管堵塞。下肢B超提示胫后静脉血 栓，但因血尿暂不给予抗凝治疗。
重症肺炎一例教学查房
重症医学科
教学查房内容
一.汇报病例 二.肺炎概述、病因与分类 三.诊断要点与治疗 四.护理体会 1.呼吸系统方面护理 2.循环系统方面护理 3.其他方面的护理
汇报病例
患者***，男性，86岁，主因痰多2周伴喘憋无自主咳痰能力， 发热1天于2017-1-11 10:20以双肺肺炎收入院，来时患者意识模糊， 测T36.5℃P108次/分，R29次/分，BP127/78mmHg，spo2 94％。既往 有高血压10余年、脑梗死、脑萎缩，近2年长期留置尿管及胃管，鼻 饲饮食，生活不能自理，左上肢挛缩。入院后完善相关检查，修正诊 断：双肺肺炎 低蛋白血症 低钠血症、低钾血症、高血压病3级 脑血管病后遗症 感染性休克。 阳性体征：双下肢水肿，双肺湿罗音
1-24体温最高39.6℃，对症处理，体温可降至38.0 ℃，气管切开处渗血 较多，及时予以换药。日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆 400ml 静点，无输血反应。 1-25日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，无输血反应 。 1-26去甲肾上腺素以0.16ug/kg.min泵入，气管切开处渗出较前减少。 1-27去甲肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入，血培养报警为G-杆菌。
1-29去甲肾上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜间腹泻，给予去甲万古霉素 0.4g鼻饲及金双歧4片、枯草杆菌2粒 3/日鼻饲。 1-30痰培养：金黄色葡萄球菌 MRSA(+),请感染疾病科会诊,应用替考拉 宁 200mg 1/日静脉滴注。腹泻好转。 2-1去甲肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入,24小时间断发热，体温最高39.3 ℃，对症处理，9：00停镇静药泵入，患者处于朦胧状态。 2-2 查PCT36ng/ml,提示感染。 2-3 血培养回报为G-杆菌生长，尿涂片可见酵母样菌及菌丝，应用氟康 唑（进口）200mg 1/日静脉滴注。9:00停用去甲肾上腺素，血压波动 在正常范围内。腹泻症状消失。 2-5患者现处于恢复期,生命体征平稳，但仍持续呼吸机辅助呼吸，处于 朦胧状态.
1-13患者轻度发热，白细胞及中性粒细胞高，请感染疾病科会诊后停用 比阿培南。9:00给予鼻饲饮食，但吸收的不好。 1-14痰培养回报：肺炎克雷白杆菌+奇异变形杆菌混合生长（多重耐药菌 ），碳氢酶希类抗菌素敏感。去甲肾上腺素以0.32ug/kg.min泵入， 应用比阿培南抗感染。患者尿色转为浓茶色。日间鼻饲饮食吸收较前 好。 1-15痰培养回报：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌混合 生长（多重耐药菌）。尿培养：大肠埃希菌+铜绿假单胞菌混合生长 （多重耐药菌）。去甲肾上腺素以0.08ug/kg.min泵入。日间给予 “O”型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。患者尿色正 常。12:00给予肝素钠6250单位以3.5ml/h泵入，并根据APTT调整泵入 量。 1-16去甲肾上腺素以0.04ug/kg.min泵入，更换抗菌素为头孢哌酮舒巴坦 （进口）2.0 3/日 静脉滴注 。日间鼻饲吸收良好。 1-17患者拍片提示肺炎较前加重，去甲肾上腺素以0.96ug/kg.min泵入， 血压在130-140/60-70mmHg之间，行俯卧位通气6小时，此期间患者生 命体征平稳。