外科手术教学资料：肝左外叶切除术讲解模板

手术资料：肝左外叶切除术
概述：
、胆源性肝脓肿、胆管溃疡致胆道出血， 病变晚期则可发生胆汁性肝硬化、门脉高 压症等一系列严重的后果。肝部分切除术 去除阻塞和感染已造成严重损害的那一部 分肝组织，它所带来的好处远优于肝内胆 管结石清除术， 是外科治疗肝胆管结石联合手术措施中的 重要的组成部分。第三军医大学一院肝胆 外科1963
手术资料：肝左外叶切除术
概述：
肝左叶肝内胆管结石是肝胆管结石发生率 最高的部位，肝左外叶切除也是最常用的 肝部分切除手术。第三军医大学一院统计 320例肝部分切除术中，肝左外 叶切除术268例，占83.7%，足见这一手术 的常用性和重要性。一般位于肝左外叶胆 管内的结石，通过肝门胆管的探查，甚难 得以取净。此时，不论肝左
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手术步骤：
1.分离切断肝圆韧带，缝扎 止血。钳夹并向下牵引肝圆 韧带近端，切断肝镰状韧带， 直至肝顶部。向下牵引肝左 外叶，显露并剪开左冠状韧 带，钳夹切断肝左三角韧带 并予贯穿缝扎（图 1.11.6.3.1-1）。
2.在距镰状韧带左侧1～
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手术步骤：
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注意事项： 1.左三角韧带内含血管，甚至有扩张的肝 管分支，切断后应妥为缝扎。操作时应将 胃贲门及食管以纱垫隔开，以免误伤。
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注意事项： 2.应在肝断面切线内处理血管，勿伤及门 静脉左干或矢状部。
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注意事项： 3.在肝断面钳夹、切断肝左静脉时，勿损 伤其汇入之肝中静脉。
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注意事项： 4.伴行于肝管旁之肝动脉，应在直视下单 独结扎，以免术后出血。
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术后处理： 肝切除术术后做如下处理：
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术后处理：
1.除按腹部大手术及麻醉后处理外，应密 切观察病人的心、肺、肾、肝等主要脏器 功能情况，注意血压、脉搏、呼吸、体温、 心电图及血生化和尿的色、量、比重等的 变化。
并发症：
肝切除术后常见的并发症有出血、肝功能 衰竭、膈下感染、胆汁瘘、胸腔积液等， 对这些并发症的预防和正确处理，是降低 手术病死率和提高手术疗效的关键。
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并发症：
由于肝脏解剖复杂，血供丰富，组织脆弱 并且具有产生各种凝血因子的重要功能， 手术时和术后极易发生出血。出血是肝脏 手术最严重和危急的并发症，也是肝切除 手术死亡的主要原因之一。对肝脏手术止 血的研究已取得了较大进展，使肝叶切除 技术逐渐成熟，但仍不能有丝毫疏忽。
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术前准备： 0～100mg，常可收到良好的效果。
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术前准备：
7.对带有外引流管的病人，瘘口局部皮肤 的准备要及早进行。对过长的肉芽组织， 应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂，要 勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢 出的瘘口，要应用氧化化锌糊膏涂布保护。 待瘘口清洁，皮肤健康时再行手术。
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术前准备： 更应先做护肝治疗，待有一定好转后，再 考虑分期处理。
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术前准备：
5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调 查，以便更合理地使用抗生素。一些复杂 病例，常需在术前2～3d开始全身应用抗 生素，有助于防止手术或造影的激惹，激 发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行， 还应投用青霉素、甲硝唑（灭滴灵）等以 控制厌氧菌的混合感染。
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适应证：
当前对肝胆管结石病应用肝部分切除术手 术指征的掌握，较之30多年前更为积极、 灵活和广泛，这是由于对本病认识的加深 和对各种手术方式疗效的评估比较及手术 技术的发展的结果，主要手术指征为：
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适应证： 1.局限于一侧或一叶的肝胆管结石，难以 用一般技术得到清除者。
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术前准备：
4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染 和长时间的梗阻性黄疸，常致不同程度的 肝损害。若已有胆汁性肝硬化，更要注意 积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病 人，若每日胆汁流量很多而颜色浅淡，常 是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的 倒置，更说明整个肝的代偿功能处于不利 的状况。若有脾肿大、腹水，
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概述：
外叶纤维化程度的轻重，采用肝左外叶切 除术，去除了肝左外叶的结石和感染病灶， 同时，又可通过肝切除断面的肝管，探查 肝左内叶肝管及其分支，清除其中的结石 而与肝门部胆管“会师”，增加了处理肝 左叶内胆管结石的彻底性。
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概述：
在肝外科技术日臻成熟的今天，肝左外叶 切除术，已较少解剖、分离结扎肝门血管， 在断肝时可在需要时短时阻断肝门，多数 情况以手法控制左叶间裂即不致有太多出 血。
手术资料：肝左外叶切除术
概述：
～1976年间手术并长期（平均8年）随访 的66例采用肝部分切 除术的病人，优良疗效者58例为96.6%。 该院另一组1975年7月～1989年7月320例 中，270例获1～13年随访，远期疗效优良 者为 84.6%。手术病死率为1.8%，说明在肝胆 管结石、狭窄外科治疗中，肝部分切除术 的重要地位与作用。
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适应证： 的部分肝左内叶者。
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手术禁忌：
1.肝胆管结石病，处于重症急性胆管炎状 态，尤其合并菌血症，感染性休克时，宜 先行减压、引流手术，不宜贸然施行肝部 分切除术。
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手术禁忌：
2.晚期病例，并发胆汁性肝硬化，门脉高 压的病人，在未得先期减压、引流、降低 门静脉压力以前，不宜首先施行肝部分切 除术。
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适应证： 5.位于一侧或一叶的肝内胆管扩张伴结石 者。
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适应证： 6.局限于一肝段的肝胆管狭窄和（或）结 石者。
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适应证： 7.一侧或一叶肝胆管狭窄、结石或囊性扩 张病伴有癌变者。
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适应证： 8.肝门部胆管结石和（或）狭窄为了显露、 解剖肝门结构，需切除增生、肿大
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术后处理： 5.每日肌注或静脉滴注维生素B、C和K。
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术后处理：
6.对切除半肝以上或合并肝硬化者，除术 后积极加强保肝治疗外，术后2周内应适 量补充血浆和白蛋白，特别在术后5～7d 内，每天除输给大量葡萄糖和维生素外， 还应适当补给血浆或白蛋白、氨基酸等， 必要时还可输给少量新鲜血。
缘向上钝性分离肝实质，钳 夹、切断并结扎切线上的血 管与胆管（图1.11.6.3.12）。
3.从肝左纵沟左侧向肝组织 深部分离，即可见到由门静 脉矢状部分出的2或3支静脉 和在其上方走行的扩大、增 厚、内含结石的左外叶肝管 的上段支与下段支以及和它
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手术步骤： 支。钳夹、切断门静脉支和肝动脉支，并 予结扎或缝扎，对含有结石的肝管再将其 切断。
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术前准备：
6.保护和支持机体的应急能力，有助于平 稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆 道感染和多次手术的打击，常有体质的耗 损；而且多数有接受不同程度糖皮质激素 类药物治疗的历史，全身反应能力低下， 应注意给予支持与保护。手术中应用氢化 可地松100～200mg于静脉内滴注，术后2d 内可再每日静滴5
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术后处理：
2.术后2～3d内禁食，胃肠减压，防止肠 胀气，增加肝细胞供氧量。对切除半肝以 上或合并明显肝硬变者，术后24h内给氧 吸入。
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术后处理： 3.继续使用抗生素，以防感染。
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术后处理： 4.在禁食期间每日输给葡萄糖液和生理盐 水，保持水和电解质及酸碱平衡。
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术后处理： 9.术后8～10d拆除皮肤切口缝线。
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术后处理：
10.出院后应定期复查，包括肝功能和B超 检查。肝癌病人术后应长期坚持保肝和药 物抗癌治疗。术后每3个月复查肝功能、B 超、AFP及甲胎蛋白异质体，可以早期发 现复发灶，并得到及时处理。
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概述：
应用肝切除术治疗肝内胆管结石的理论基 础，在于对肝胆管结石和（或）狭窄的深 入，长时间的观察与研究所得的认识。由 于结石和（或）狭窄等阻塞因素的存在， 使肝内胆管反复发生化脓性感染，不仅加 重结石和狭窄的阻塞，并加重肝实质的损 害，导致肝纤维化，萎缩；感染急性发作 时又易发生菌血症、感染性休克
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术前准备：
肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆 管炎ຫໍສະໝຸດ Baidu复发作、长期梗阻性黄疸和胆外瘘 的病人，局部和全身情况往往都较差，在 进行各种检查、诊断的同时，即应开始进 行周到的手术前准备。
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术前准备： 1.补充血容量，保持水盐代谢和酸碱平衡， 尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。
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适应证： 2.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄， 伴有肝组织的纤维化，萎缩者。
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适应证： 3.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄， 伴有多发性肝脓肿或肝管积脓，胆（内、 外）瘘形成者。
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适应证： 4.泛发型肝胆管结石，以一侧较为集中或 肝损害较为严重者，可一侧行肝部分切除， 另一侧行结石清除术。
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术前准备：
2.加强和改善病人的全身营养状态。给予 高蛋白、低脂肪的饮食，并补充足够的热 量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射 维生素K11。有的病人还需要补液、输血。 完全性胆外瘘和肝功能不全的病人，常需 应用静脉营养支持治疗。
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术前准备： 3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。 与肝功能检查的结果一并进行综合分析， 对肝的储备与代谢功能进行评价。
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手术禁忌：
3.长期梗阻性黄疸、慢性脱水、电解质紊 乱、并有明显的凝血功能障碍的肝胆管结 石病人，在未有效地纠正和引流以前，首 先完成肝部分切除术有很大的危险性。
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手术禁忌：
4.因一侧胆管的长时间的梗阻、肝纤维化， 萎缩，致一叶或一侧（半肝）肝组织已达 “自行切除”状态的病人，若不合并结石 或感染，已不需行肝部分切除。
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术后处理：
7.保持腹腔引流通畅，密切观察引流量及 性状。如引流量逐日减少，且无出血及胆 汁，引流管可逐渐拔出，一般手术后3～ 5d内完全拔出。如为开胸手术，在排除胸 腔积液和肺不张后，可拔出胸腔引流管， 一般在术后24h内拔除。
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术后处理：
8.术后适当给予镇痛药，并鼓励病人咳痰 及早期活动。给镇痛药时，应尽量避免使 用对肝脏有明显损害的药物，如巴比妥类 或冬眠药物等。
肝左外叶切除 术
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肝左外叶切除术
科室：普外科 部位：肝
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麻醉： 1.肝胆管结石病病人常有肝周围炎症，持 续硬脊膜外阻滞麻醉，不易得到满意的肌 肉松弛，而且牵拉肝脏，分离。
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概述：
肝左外叶切除术用于肝胆管结石的手术治 疗。 用肝部分切除治疗肝内胆管结石， 于1958年由黄志强教授首先创用。40余年 的实践证明，肝部分切除术用于肝胆管结 石症，兼收解除肝管梗阻（结石，尤其合 并存在的肝胆管狭窄）和去除化脓性感染 病灶的双重效果，有效地提高了我国肝胆 管结石的远期治疗效果。这一经验已得到 一致的肯定。
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手术步骤：
4.向冠状韧带起始处分离肝组织，可见到 肝左静脉，将其钳夹切断后妥为结扎，再 钳夹并切断左上缘的肝组织，完成肝左外 叶切除术。
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手术步骤：
5.清理和处理肝断面的出血 点，以胆石匙探查左肝管及 左内侧肝管分支，移除其中 的结石。若无肝内胆管空肠 吻合术的指征，即将左外叶 上、下段肝管支断端以细线 间断缝合关闭。断面以大网 膜覆盖，下方放置引流（图 1.11.6.3.1-3， 1.11.6.3.1-4）。
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术前准备： 入院后应常规驱虫。
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术前准备： 术前宜放置胃管和导尿管。
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术前准备： 8.分析以往影像资料，确定手术入路。
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术前准备： 9.处理好腹壁窦道。
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术前准备： 10.术前做碘剂过敏试验。