脊髓脊膜膨出切除和修补术

【编号】4.18.2

【手术名称】脊髓脊膜膨出切除和修补术

【英文名称】Resection and Repair of Meningomyelocele

【别名】脊髓脊膜膨出切除修补术；脊髓突出切除和修补术；脊髓脊膜膨出症切除和修补术；Resection and Repair of Myelocele；Resection and Repair of Myelomeningocele

【ICD编码】03.5201

【概述】

脊柱裂通常表现为棘突及椎板缺损，偶伴有椎体与椎间孔的发育畸形，有显性和隐性二大类。显性者包括无明显神经症状的单纯性脊膜膨出和具有神经功能障碍的脊髓脊膜膨出，尚有合并脂肪瘤、畸胎瘤、上皮样囊肿等先天性肿瘤。椎板缺损畸形可局限于一个椎骨，也可累及相邻的几个椎骨，严重者腰椎与骶椎椎板都裂开。少数情况可能在脊柱全长存在多发性的脊柱裂，或同时合并半椎体、脊柱侧弯等情况。极少数严重病例为脊髓外露畸形，多合并难以处理的神经功能缺损。

脊髓脊膜膨出影像学表现见图4.18.2-1。

【适应证】

1.位于脊柱各节段的脊髓脊膜膨出。

2.脂肪瘤型的脊髓脊膜膨出。

3.腰骶段脊髓脊膜膨出合并肢体部分瘫痪及大小便功能障碍。

【禁忌证】

1.巨大脊髓脊膜膨出，病人已呈衰竭状态。

2.脊髓外露，合并感染或已有双下肢软瘫及大小便失禁者。

3.合并其他部位严重先天性畸形，周身情况低劣者。

4.同时伴有严重脑积水者。

【术前准备】

术前3d起每天清洗皮肤，防止大小便污染手术区。局部有异常毛发者应剔净。若脊膜膨出已破裂并有脑脊液漏者，行皮肤消毒后用无菌敷料保护，防止细菌感染而发生脑(脊)膜炎。

【麻醉与体位】

儿童多采取基础加局麻，少数采用插管全麻，注意保持呼吸道通畅。成人采用局麻或强化加局麻。局麻多用普鲁卡因(0.25%～0.5%)或酌加长效局部麻醉剂(如布匹卡因等)。麻药中加少量副肾素。在伤口范围内由深及椎板至皮下、皮内做分层浸润注射，基本可达到术中无痛，并减少出血量。

病人体位采取俯卧，头部保持低位，以避免切开膨出囊时脑脊液流失过多。【手术步骤】

1.切口根据膨出包块的大小，形状而定。事先用龙胆紫标出切口线。一般采用棘突上直切口或梭形切口，做切口时，必须充分估计皮肤的缝合与修补，尽可能保留正常皮肤，缝合不能太紧张，以免切口愈合不良。膨出囊较大者，在手术切开之前，应行穿刺抽出脑脊液，使膨出囊塌陷或缩小，以利于进行手术操作，施行膨出囊的切除与修补。

2.按脊柱裂脊膜膨出切除和修补术同样方法，游离膨出囊至其基底，显露出椎板缺损处。对腰骶部脊髓脊膜膨出，在游离囊壁的下部分时，看清有无骶神经由囊壁穿出，勿伤及这些神经。

3.在脊柱裂区向其上、下各切除1～2个椎板，以广泛显露囊的基底部。在切开硬脊膜时，也便于处理膨出的脊髓与马尾神经，同时可解除硬脊膜外异常组织对脊髓与马尾神经的压迫。

4.探查膨出囊内容 在膨出囊顶部的一侧切开囊壁。病变位于颈段或胸段者，脊髓表面常有一茎突样组织由囊口突入囊内，粘连于囊颈侧壁，此茎突实为变性的神经与瘢痕组织。将其游离后，还纳于蛛网膜下腔。如茎突较长并与周围

无神经联系者，可自脊髓表面将其切断。切断前必须扩大硬脊膜切口，看清脊髓的连续性。若茎突为孤立状的，则可以切除；如有神经联系，就不能盲目地剪断。通常腰骶段的病变，是脊髓末端向上突入囊内，多附着于囊的前壁与上壁，马尾神经再由囊内折返入远端椎管内。剪切囊壁时避免伤及远端的马尾神经。在显微镜下手术，仔细游离神经组织，最好用锐刀分离粘连(图4.18.2-2)。然后将圆锥与马尾神经游离出，还纳于硬脊膜囊内(图4.18.2-3)。如神经组织与囊壁融为一体不能分开时，可连同少许残留囊壁一并纳入蛛网膜下腔。如椎管异常并呈浅槽状，难以容纳脊髓末端时，在切除多余硬脊膜囊后，缝合修补硬脊膜要宽敞一些，使其人为地形成一个硬脊膜囊，以容纳神经组织。避免缝合太窄造成对脊髓圆锥、马尾神经的压迫与粘连。手术时要将牵拉脊髓的终丝予以切断。

5.对于脂肪瘤型的脊髓脊膜膨出 手术时宜先将脂肪团游离并切除，直到显露膨出囊。若脂肪延伸到脊髓，只能适当地自脊髓表面用锐刀切下多余的脂肪组织，不可过度地切除，以免直接损伤神经组织。

6.缝合伤口 有关脊膜的修补与缝合，肌层修补及加固，皮下组织与皮肤的缝合，均可参照脊膜膨出切除和修补术的方法进行。

【术中注意要点】

1.必须向上、下扩大椎板切除，增加显露，以利探查脊髓和神经，解除神经组织的压迫与粘连。

2.游离脊髓、神经与分离粘连及切除脂肪瘤时，要避免损伤神经组织。

3.止血时，采用双极电凝弱电流止血或压迫止血的方法，忌用单极电凝，以免电流过强而直接损伤脊髓或马尾神经。

4.严密缝合硬脊膜，防止脑脊液漏。

5.对于婴幼儿的手术，应保证输血和补液，并保持呼吸道通畅。

【术后处理】

1.继续保持俯卧位1周，切口处局部用沙袋加压，减少发生脑脊液漏的机会，并应用抗生素预防感染。

2.如切口出现脑脊液漏，应尽快严密消毒切口，并在漏液处加强缝合，必要时打开伤口，重新修补硬脊膜。也可采用肌片蘸生物胶覆盖于硬脊膜缝合口，将漏口封闭；若有皮下积液者可行穿刺抽吸，并加压包扎。

3.婴幼儿应注意保温、加强护理，预防呼吸道感染。

4.观察有无颅内压增高和急性脑积水征象。如出现脑积水可应用脱水剂进行治疗，严重时可做侧脑室穿刺引流，以缓解颅内压，保证伤口愈合。在一般情况下，颅内压增高多能代偿自愈。

【主要并发症】

1.脊髓与神经组织处理不当，可加重运动与感觉障碍及膀胱、肛门括约肌功能障碍。

2.硬脊膜缝合不严，可并发脑脊液漏，甚至由此引起伤口延迟愈合或并发脑(脊)膜炎。

【述评】