身体健康调查表

身体健康调查表单位：

岗位：

姓名：性别：年龄：民族

婚姻状况未婚已婚离异丧偶再婚

配偶健康状况良好欠佳卧床已故

过敏史过敏药物名称：

有害物接无有接触时间年粉尘其他有害物质：

触史

疫区生活无有生活时间年何种疫区

史

饮食习惯肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷

饮酒情况不饮偶饮常饮

生

活

吸烟情况不吸偶吸常吸支/日已戒年行

睡眠情况较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停

为

每日运动很少运动经常运动基本每日运动家族疾病史

以前曾患疾病

现患主要疾病

目前主要异常

请填具体药名：

现服药情况

（长期服用）

近一年内出现的明显不适症状打“√”

心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠

易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒

视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血

声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌

胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感现有不适症状食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块

便秘、腹泻便血大便变细尿频

尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿

腰背痛女性血性白带接触性出血

对健康体检的建议