急诊心电图识别与处理

维拉帕米：0.075-0.15mg/kg iv 2min
3-5min
0.125-0.25mg/d
地高辛： 0.25mg iv 每2h可重复直至1.5mg 2h *其它类似的-受体阻滞剂以适当剂量也可使用
房颤伴预激综合征
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑

房颤伴预激综合征
同步直流电复律：首选，终止房颤发作。 胺碘酮： 150mg 静脉注射，必要时 30 分钟后 重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/ 分 静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电 复律。 普罗帕酮： 70mg+5%GS 20ml， 10 分钟内缓慢 静注，无效者10～15分钟后可重复，总量不 宜超过 210mg 。如无效，应立即选用同步直 流电复律。
静止时心率 60-80 次 / 分；轻微活动时心率 90115次/分； 动态心电图：平均心室率≤90次/分；

严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑
急诊状况下控制房颤心室率的药物
药物 负荷剂量 起效
2-7min 5min 5min
Байду номын сангаас
维持量
5-15mg/h 0.05-0.2mg/kg/min
硫氮卓酮：0.25mg/kg iv 2min 艾司洛尔：0.5mg/kg iv 1min 美多洛尔：2.5-5mg iv 2min；可重复3次

急诊心律失常处理程序
血流动力学评价 稳定 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 心功能不好 电转复 胺碘酮 室速 进一步评价和治疗 单形或多形室速 不稳定 准备电转复
室上速 进一步评价和治疗
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑
评价
病人临床是否稳定 心功能是否受损 有无WPW 持续是否＞48小时
治疗
控制室率 转复
抗凝
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑：类型
阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。 持续性房颤( Persistent Af ) 发作时间常 >48h 并且难以自动转复到窦律。 永久性房颤(Permanent Af) 指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病 人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一 步努力来恢复窦律的房颤 。
内容
• 严重心律失常的识别与处理
• 特殊心电图的识别与处理
Brugada综合症 早复极综合症 高钾所致窦室传导 左主干病变的心电图特征
严重心律失常--临床类型

快速性心律失常


阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 --房颤伴预激综合征 室性心动过速 --特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动

所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房 颤始终如一的目标之一

维持适当室率有两个目的：
--改善症状 --预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑
控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉
给药以迅速控制快速室率，后口服维持， 期望达到持续性或永久性房颤心室率控制 的目标：

伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢 进，首选β -受体阻滞剂：

艾司洛尔：负荷量 0.3mg/kg ，然后按 50200ug/kg/min维持量滴注4分钟。 美多洛尔：5mg+5%GS 20ml缓慢静注。

严重心律失常的急诊处理 --窄QRS心动过速
尽量明确诊断
--12导心电图 --临床资料 --刺激迷走操作 可能的类型 --异位性房速 --多源性房速 --室上速 按室上性心律失常治疗
严重心律失常的急诊处理 --阵发性室上性心动过速
心脏正常、血流动力学稳定：
维拉帕米： 5-10mg+5%GS
10-20ml 10 分钟内 缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次， 总量不超过25mg。 地尔硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓 慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。 三磷酸腺苷（ ATP ） 10-20mg+5%GS 2-5ml 快 速静注。 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢 静注，无效者 10-15 分钟后可重复一次，总 量不超过210mg。
严重心律失常的急诊处理 --阵发性室上性心动过速
伴明显低血压和严重心功能不全：
原则上首选直流电复律或食管心房调搏。
西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注， 对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者 半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。 -预激综合征伴有房颤史者禁用。
严重心律失常的急诊处理 --阵发性室上性心动过速

严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑：要则

阵发性房颤
对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律
失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除 非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰 竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚， 具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固 有危险而定
而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与
抗血栓栓塞都是适宜的
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑：要则

持续性房颤
--恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度 选用抗凝剂； --应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其 治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成 方面。

永久性房颤
--控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要
严重心律失常的急诊处理 --房颤/房扑：心室率的控制
严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞

缓慢性心律失常


严重心律失常的 急诊处理程序和原则
病人的评价：
血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征，这些症状和体征是
否由心律失常所致
--病史 --常规心电图 --食道心电图
严重心律失常的 急诊处理程序和原则
若病人情况稳定： 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 若病人血流动力学情况不稳定： 一般超过 150 次 / 分心率是症状和体征的原 因 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准 备电转复