广东省水利厅关于水利工程建设安全生产监督的管理办法(暂行)附表(1725)号汇总

广东省水利厅关于水利工程建设安全生产监督的管理办法（暂行）
附表
广东省水利厅
二○一三年十月
目录
1 广东省水利工程建设质量与安全监督书（表AJ01） (2)
2 工程建设安全生产监督管理工作计划（表AJ02） (9)
3 广东省水利工程建设安全生产情况汇报表（表AJ03） (10)
4 项目法人水利工程建设安全生产监督检查考核表（表AJ04） (11)
5 监理单位水利工程建设安全监督检查考核表（表AJ05） (13)
6 施工单位水利工程施工安全生产监督检查考核表（表AJ06） (14)
7 勘察（测）设计单位水利工程建设安全监督检查考核表（表AJ07） (16)
8 水利工程质量检测单位安全监督检查考核表（表AJ08） (17)
9 广东省水利工程建设安全文明施工监督检查表（表AJ09） (18)
10 广东省水利工程建设安全生产监督巡检记录表（表AJ10） (36)
11 广东省水利工程建设安全生产监督检查整改通知书（表AJ11） (37)
12 广东省水利工程建设安全生产监督检查临时停工整改通知书（表AJ12） (38)
13 广东省水利工程施工安全整改回复表（表AJ13） (39)
14 复工通知单（表AJ14） (40)
15 广东省水利工程建设项目安全监督检查评价表（表AJ15） (41)
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附表一
表AJ01
广东省水利工程建设质量与安全监督书
编号：〔〕第号
工程名称：
项目法人：
负责人：
质量安全监督机构：
监督项目负责人：
20年月日
广东省水利厅制
2
填表要求：
●工程开工前向安监机构提交《广东省水利工程建设质量与安全监督书》时需提交的资料及填表要求
一、本表由项目法人负责填报。

二、本表填写时不得使用铅笔、圆珠笔，字迹应清晰、整洁，最好使用计算机打印。

三、水利工程建设安全生产监督办理应按本表各项内容填写清晰，各项内容纸张不够，可以拓展；并提交下列资料（编制成册，有封面、目录和页码），作为监督书办理的附件资料。

1、经批准的工程项目建设初步设计报告和总概算文件；
2、工程建设项目的招标文件和施工单位的投标文件；
3、工程中标通知书或直接发包批准通知书，项目法人与设计、监理、施工（安装）单位签订的合同（或协议）书复印件；
4、施工企业资质证书、施工企业安全生产许可证复印件；
5、监理单位资质等级证书复印件；
6、施工单位分管安全负责人安全考核证书复印件；
7、施工单位技术负责人职称证书复印件；
8、项目负责人（项目经理）资质证书（注册建造师）、安全考核证书复印件；
9、专职安全员资格证书（上岗证书）、安全考核证书复印件；
10、特种作业人员资格证书（上岗证书）复印件；
11、总监理工程师注册岗证书；
12、水利工程建设意外伤害保险单复印件；
四、上述附件资料按顺序编制成册提交，有封面、目录和页码，提供复印件的文件材料，需提供原件核查。

●《广东省水利工程建设质量与安全监督书》通过安监机构审查，项目法人在收到《广东省水利工程建设质量与安全监督书》后15日内，根据工程开工准备工作情况，补报以下资料报送安监机构，以供安监机构制定监督计划
五、报送资料包括：
（一）施工现场应急救援预案；
（二）有度汛要求的水利工程度汛方案、防汛抢险预案；
（三）施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；
（四）施工监理规划及安全施工监理实施细则；
（五）施工现场临时用电方案；
（六）安全生产设施预评价报告、保证安全生产的措施方案；
（七）施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施），施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）应包括以下内容：
1、施工安全管理组织结构图，安全生产负责人、专职安全管理人员名单；
2、安全生产、文明施工责任制度及项目安全管理目标；
3、施工进度计划；
4、安全技术措施；
5、施工现场总平面布置图；
6、临时设施规划方案和已搭建情况；
7、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；
8、拟使用的施工起重机械设备（塔吊、物料提升机）的型号、数量；
9、预防多发性事故措施：（预防高处坠落措施、预防土方坍塌措施、预防中毒措施、预防机械伤害措施、防火措施、预防其他事故措施）；
10、文明施工措施；
11、冬雨季施工措施；
12、预防因本工程施工引起相邻建筑物、构筑物、市政基础设施发生安全事故的措施；
13、自然灾害防范和救援措施；
（八）危险性较大的分部或单元工程专项施工方案；
3
上述施工组织设计、专项安全施工组织设计（方案、措施），以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案由施工单位按规定编制盖章，并经水利施工企业技术部门的专业技术人员及监理机构专业监理工程师审核后，施工企业技术负责人、监理机构总监理工程师审批并签字。

下列超过一定规模的危险性较大的分部分项工程施工方案应由水利施工企业组织专家（不少于5名）组进行论证审查，并提出书面论证审查报告：
1、深基坑工程。

(1) 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程；
(2) 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

2、模板工程及支撑体系。

(1) 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程；
(2) 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m2及以上；
(3) 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。

3、起重吊装及安装拆卸工程。

(1) 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程；
(2) 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

4、脚手架工程。

(1) 搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程；
(2) 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程；
(3) 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程；
(4) 其他30m及以上高空作业的工程。

5、拆除、爆破工程。

(1) 采用爆破拆除的工程和土石方大爆破工程；
(2) 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程；
(3) 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程；
(4) 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程；
6、跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。

7、开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

8、地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道（洞）工程、顶管工程、水下作业工程。

9、大江、大河导流、截流工程。

10、频临外江、外海和深水围堰工程。

11、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

12、其他超过一定规模的危险性较大的工程。

施工安全防护、文明施工措施费的使用、支付计划。

没有单独列出工程安全防护、文明施工措施费清单和报价的项目，应明确施工安全防护、文明施工措施费金额，并明确单独列支。

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附表二
表AJ02工程建设安全生产监督管理工作计划
目法人复印分发。

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附表三
表AJ03 广东省水利工程建设安全生产情况汇报表
附项目法人安全工作总结、施工单位安全工作总结、监理单位安全工作总结；可参照本实施办法附表四～附表九自查自评内容作为安全工作总结附件。

附表四
表AJ04项目法人水利工程建设安全生产监督检查考核表
附表五
表AJ05 监理单位水利工程建设安全监督检查考核表
附表六
表AJ06 施工单位水利工程施工安全生产监督检查考核表
附表七
表AJ07 勘察（测）设计单位水利工程建设安全监督检查考核表
附表八
表AJ08水利工程质量检测单位安全监督检查考核表
附表九
表AJ09
广东省水利工程建设安全文明施工监督检查表
（施工阶段）
编号：〔〕第号
（编号不需填写，由各级安全监督机构统一编号）
工程名称：
施工单位：
监理单位：
项目法人：
广东省水利厅印制
填表说明：
一、在工程施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、项目法人复查评价，并将评价情况报水利工程建设安全生产监督机构核查评价备案。

二、各分项检查评价表参考JGJ59-2011标准、执行SL398-2007、SL399-2007、SL400-2007 SL401-2007技术规程，并作为附件备查。

三、多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

当评分遇有缺项时，分项检查评分表或检查评分汇总表的总得分值应按下式计算：
A =E D×100
式中：A —遇有缺项时总得分值；
D —实查项目在该表的实得分值之和；
E —实查项目在该表的应得满分值之和。

；
四、水利工程建设阶段性安全监督检查评价分为优良、合格和不合格三个等级。

（一）优良
安全管理资料齐全，没有发生安全事故，也没有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况，各分项检查表无得零分，汇总表得分值应在85分及其以上。

（二）合格
1、安全管理资料基本齐全，没有发生一般或以上安全事故，也没有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况；主要检查项目没有得零分，且汇总表地方值在70分或以上；
2、安全管理资料基本齐全，没有发生一般或以上安全事故，也没有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况；除吊装安全检查评分表（表AJ09-9）或施工机具检查评分表（表AJ09-10）之外的分项表没有得零分，且汇总表得分值在80分或以上；
3、安全管理资料基本齐全，未发生一般或以上安全事故，也未在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况；当吊装安全检查评分表（表AJ09-9）或施工机具检查评分表（表AJ09-10）得零分，且汇总表得分值在85分或以上。

（三）不合格
1、汇总表得分值不足70分；
2、有除吊装安全检查评分表（表AJ09-9）或施工机具检查评分表（表AJ09-10）之外的分项表得零分，，且汇总表得分在80分以下；
3、当吊装安全检查评分表（表AJ09-9）或施工机具检查评分表（表AJ09-10）得零分，且汇总表得分值在85分以下；
4、发生一般或以上安全事故或有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况。

对于因存在1、2、3项问题不合格评价整改完成后，可以重新评价等级；对于发生一般或以上安全事故或有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况评价不合格的，但已经按安全事故处理和安全隐患处理程序处理完结，只能按合格等级复查评定。

五、监理单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。

六、如有水利工程建设安全中介服务机构，可在项目法人栏中填写有关内容。

七、此表一式四份，施工单位、监理单位、项目法人、水利工程建设安全监督机构各一份。

2、主要检查项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分的，检查评定表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=10×该表检查项目实得分数合计/100。

2、主要检查项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分的，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=15×该表检查项目实得分数合计/100。

2、主要检查项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=10×该项检查项目实得分数合计/100。

2、主要检查项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=10×该项检查项目实得分数合计/100。

2、主要检查项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=10×该项检查项目实得分数合计/100。

2、本表检查项目有一项不得分者，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=10×该项检查项目实得分数合计/100。

2、主要检查项目项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=10×该项检查项目实得分数合计/100。

2、本表检查项目有一项不得分者，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=10×该项检查项目实得分数合计/100。

2、主要检查项目有一项不得分或主要检查项目小计得分不足40分，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=5×该项检查项目实得分数合计/100。

2、检查项目有一项不得分者，检查评分表计零分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=5×该项检查项目实得分数合计/100。

2、本检查表应与AJ09-1～10检查表对照填写，避免重复扣分；
3、该表换算到表AJ09总评分表后得分=5×该项检查项目实得分数合计/100。

附表十
表AJ10 广东省水利工程建设安全生产监督巡检记录表
附表十一
表AJ11 广东省水利工程建设安全生产监督检查整改通知书
附表十二
表AJ12广东省水利工程建设安全生产监督检查临时停工整改通知书
附表十三
表AJ13 广东省水利工程施工安全整改回复表
本表一式份，安全问题相关责任单位、安监机构各一份。

有关证明材料、图片资料附于表后。

附表十四
表AJ14
复工通知单
〔〕第号
：
根据（监督机构名称）发出的《临时停工整改通知书》（号），你单位暂停施工的工程，由于认真进行了整改，采取措施加强了施工安全管理，监督检查存在的问题已经处理完毕，基本达到有关规定要求，现准予复工。

在以后的工程施工中，应严格按照“安全第一、预防为主”的方针，切实搞好工程施工安全管理，确保工程建设顺利进行。

特此通知
项目监督负责人：（签字）
监督机构：（盖章）
年月日注：本通知一式四份，项目法人、监理单位、施工单位、安监机构各执一份。

附表十五
表AJ15
广东省水利工程建设项目安全监督检查评价表
项目编号：〔〕第号
（编号不需填写，由各级安全监督机构统一编号）
工程名称：
施工单位：
监理单位：
项目法人：
广东省水利厅印制
评价说明：
一、工程完工后，在工程验收前由各方责任主体对安全施工评价，安监机构安全监督员负责评价。

二、项目监督负责人对备案进行审核。

三、安监机构负责人审批后，同意备案。

四、安全综合评价的内容和评价结果主要是根据《广东省水利工程建设项目安全文明施工监督检查表》（表AJ09）评价结果进行填写评价。

评价分为优良和合格两个等级：
（一）优良
1、每次阶段性安全监督检查评价均为优良。

2、没有发生一般或以上安全事故，也没有在部、省、市级安全检查时存在重大隐患被通报的情况，阶段性安全监督检查评价优良率在70%及其以上，且阶段性安全监督检查评价平均得分在80分及其以上。

（二）合格
未被评价为优良等级，均按合格等级评价。

五、本评价表作为企业、个人评优和安全生产许可证考核的依据；工程质量等级评定依据；评定工程验收安全生产评价意见的依据。

六、本表一式四份，施工单位、监理单位、项目法人、建设工程安全监督机构各一份。