阻生牙复杂牙拔除术知情同意书

临安市中医院

阻生牙复杂牙拔除术知情同意书

姓名性别出生日期年月日

病历号地址电话

诊断

阻生牙复杂牙拔除术包括：阻生牙、劈裂牙、死髓牙、多生牙、畸形牙、错位牙、埋伏牙等拔除。此类手术是较为复杂、创伤较大、术后局部反应及并发症较重的牙槽外科手术。

1.我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿

承担一切后果。

2.若有以下情况应禁忌或暂缓手术：严重的心脏病、高血压、血液病、糖尿病、

肝肾疾病、妊娠期、月经期、急性炎症期、长期服用抗凝药物或肾上腺皮质激素治疗等。

3.我已了解手术时可能会出现不适，愿与医生配合。

4.我理解并同意治疗如出现并发症或意外，医生有权进行相应处理。

（常见并发症或意外包括：局部注射麻醉药物发生晕厥和过敏反应、血肿、暂时性面瘫、暂时性复视或失明、疼痛、肿胀、出血、牙冠（根）折断、牙移位进入邻近间隙、口腔上颌窦相通、软硬组织损伤如口角拉伤等、邻牙或对颌牙损伤、颌骨骨折、神经损伤导致下唇或舌麻木、感染、开口受限、吞咽困难、全身反应、全身原有疾病的激化或加重等。）

5.术后注意维护口腔卫生，按医生要求定期复查。

6.我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流

7.需拔牙的牙位：

以上各项内容我已仔细阅读并理解，我同意接受该治疗，愿意承担可能发生的风险并遵从医嘱。

患者签字：

受委托人/法定监护人签字：与患者关系：

医生签字：

年月日

我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。

医生签字：

年月日