河南省PCR实验室验收申请表

附件3：

河南省临床基因扩增检验实验室技术验收及复验申请表

申请单位：

主管部门：

申请日期：

河南省卫生厅制

需提供的基本材料

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；

（三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；

（四）实验室主要负责人简历表；

（五）实验室工作人员一览表；

（六）主要仪器设备表；

（七）拟开展的临床基因诊断项目；

（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）；

（九）检验报告样单一份；

（十）其他有关质量文件名称或证明材料。

既往验收情况合格证书编号：合格证书效期至：合格证书发证单位：

质量控制室内质控开展情况：室间质评开展情况：

卫生行政部门审批意见

省辖市卫生局意见省卫生厅意见

（盖章）

年月日

（盖章）

年月日