慢深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标

COPD的诊断
症状
咳嗽 咳痰 呼吸困难 喘息或胸闷
危险因素暴露 吸烟 职业性灰尘 室内/室外空气污染
肺功能测试
COPD 的漏诊和误诊
56-85 % COPD患者被 漏诊和误诊
Stang P et al. Chest 2000;117:354S
COPD
•鉴别诊断
COPD与支气管哮喘
支气管哮喘（哮喘）不是COPD，虽然二者都是慢 性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同 哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关 键特征
肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长
3．胸部CT检查：不作为常规检查。
HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大
疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，
可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。
旁间隔气肿
全小叶肺气肿
4．脉搏氧饱和度（SpO2）和血气检查：
• 慢阻肺稳定期FEVl ＜40％预计值时，或呼吸衰竭或右心衰 竭者应检测SpO2。若SpO2<92%,应查血气分析。 • 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出
现高碳酸血症。
• 呼吸衰竭的血气诊断标准：
静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg伴或 不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)＞50mmHg。
COPD炎症特点及与哮喘的区别
稳定期 COPD 特征性炎症细胞 CD8+ T细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 炎症介质 TNF- 急性加重 COPD CD4+ T细胞 哮喘 CD4+ T细胞
嗜酸性粒细胞 嗜酸性粒细胞 中性粒细胞 RANTES 肥大细胞 RANTES
IL-8
弹性蛋白酶
IL-6
IL-8
GOLD首次将急性加重写入COPD的定义
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P2
慢阻肺和哮喘、慢支、肺气肿
标志性症状，焦虑不安和体力丧失的主要原因， 早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息 时也感气短。患者常描述气短、气喘和呼吸费力。
(2)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，
早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并 不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明 显气流受限、但无咳嗽症状。
(3)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分
实验室和其他检查
1.肺功能检查
主要检查，用于诊断、程度、 预后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%， 表示持续气流受限 其它还有RV、TLC和RV/TLC
2．胸部X线检查：
目的：确定肺部并发症及与其他疾病
(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。 早期胸片：无明显变化， 后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；
支气管哮喘 肺气肿 慢性支气管炎 10
COPD和哮喘可以发生于同一位患者
COPD患者支气管的改变
正常人的支气管
支气管收缩
COPD患者的支气管变粗变窄
由于黏膜增厚和分泌物增多
COPD的支气管收缩
气道变窄，气流受限
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慢阻肺病人会有什么表现？
不受重视，病情加重 病情进一步加重
血液中的氧气减少， 二氧化碳增多
3.8个问题，总分为0-40之间。
0-10分 11-20分 21-30分 31-40分
轻微影响 中等影响 严重影响 非常严重影 响 目前建议患者每3～6个月进行一次评估
CAT（1-4题）
从不咳嗽 总咳嗽
3 3 3 3
一直没痰
总有痰
不胸闷 爬小坡、上一层 楼梯不气短
总胸闷 爬小坡、上一层 楼梯很气短
COPD稳定期治疗目标：
重程度及并发症情况，综合评估
目的：确定疾病的严重程度，指导治疗
一、症状评估
采用COPD患者自我评估测试（COPD Assessment Test,CAT） 改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表( Modified Medical Research Council Scale,mMRC)进行症状评估。
• 慢性呼吸衰竭 • 自发性气胸 • 慢性肺源性心脏病
毛细血管受压数 量减少和管壁炎 使阻力增加 肺动脉阻 力增加， 肺动脉压 力增加 右 室 衰 竭
缺氧和CO2潴留 使血管痉挛
右心负荷 增加，右 室肥厚
Hale Waihona Puke Baidu血容量和粘度使 血流阻力增加
慢阻肺的评估-指南新增
诊断 COPD 时首先应进行临床评估， 包括临床症状、急性加重的风险、肺功能异常的严
• 慢性支气管炎、肺气肿和COPD密切相关。
• 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查
发现持续气流受限，则认为是COPD。
正常支气管
COPD与哮喘都是慢性气道炎症性疾病，但发 病机制、临床表现和对治疗的反应性都有区别。 大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆
性，是不同于COPD的一个关键特征。
COPD症状
• • • • • • 起病慢，病程长 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难 喘息和胸闷 晚期患者有体重下降，食欲减退
2．病史特征：
(1)吸烟史：长期大量吸烟史。
(2)职业性、环境有害物质接触史：
(3)家族史：COPD 家族聚集倾向。
(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒 冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情 进展，急性加重愈渐频繁。 (5)慢性肺源性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳
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慢阻肺定义
慢阻肺（COPD）是一种常见的可以预防和 可以治疗的疾病，其特征是持续存在的 气流受限。气流受限呈进行性发展，与 气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或 有害颗粒的慢性炎症反应的增加有关。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的 严重程度。肺功能检查对确定气流受限 有重要意义。在吸入支气管舒张剂后， FEV1/FVC＜70%表明存在持续气流受限。
CAT （5-8题）
做家务事不受限 虽有肺病，我敢 独自离开家 睡眠很好 充满活力 做家务事很受限 有肺病，我不敢 独自离开家 由于肺病，睡眠 很差 疲乏无力
3
3 2 3 23
属于“严重影响”
改良版英国MRC呼吸困难指数（mMRC）
二、肺功能评估
气流受限严重程度的肺功能分级
肺功能分级
I级
气流受限程度
GOLD
D:
较多症状，高风险
症状（mMRC 或 CAT 评分）
COPD的分期
•稳定期 –咳嗽，咳痰，气短等症状稳定 或症状轻微 •急性加重期(AECOPD) –出现超越日常状况的持续恶化， 并需改变基础COPD的常规用药 者 –通常在疾病过程中，患者短期 内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息 加重，痰量增多，呈脓性或黏脓 性，可伴发热等炎症明显加重的 表现
IL-4
IL-5 IL-13
GOLD2006。www.goldcopd.org
COPD与其他疾病鉴别
• • • • • • 肺炎 支气管扩张 肺结核 弥漫性泛细支气管炎 支气管肺癌 其他原因的呼吸气腔扩大 如：代偿性肺气肿、老年性肺气肿、先天性 肺气肿。
AECOPD versus CAP
COPD并发症
CAT有8项问卷，0-40分
mMRC主要评估呼吸困难程度，并可预测未来死亡风险，0-4级 。
一种新的生活质量评分问卷 — CAT
1. CAT（COPD Assessment Test）由 SGRQ的创始人Jones PW教授在2009 年研发完成。 2. 由患者本人完成的测试问卷。主要用于对健康状 况进行简便和可靠评价。涵盖症状、活动能力、 睡眠、心理及社会影响等方面。
孟小冬（1907年～1977年） ，著名京剧表演艺术家， 曾与京剧大师梅兰芳的一段爱情为世人赞叹。在1949年她 随杜月笙逃往香港，并与其结婚。
杜月笙（1888年－1951年) ，近代上海青帮 著名人物。
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杜月笙和孟小冬患有肺病，两人的先后病逝都与慢阻 肺即COPD有关。
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主要内容
什么是COPD？
患者在清晨较多；合并感染时痰量增多， 常有脓性痰。
(4)喘息和胸闷：
不是特异性症状。部分患者，特别是重度 患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发 生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关
。
(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状
体重下降、 食欲减退、 外周肌肉萎缩和功能障碍、
精神抑郁和(或)焦虑等。
合并感染时咳血痰或咯血。
主要 X 线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径 增长，肋骨走向变平，肺 野透亮度增高，横膈位置 低平，心脏悬垂狭长，肺 门血管纹理呈残根状，肺 野外周血管纹理纤细稀少 等。
COPD 晚 期 并 发 肺 动 脉高压和肺源性心 脏病：
右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等。
COPD 急性加重如何治疗？
COPD急性加重如何预防？
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COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Disease 慢性阻塞性肺疾病
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COPD概况
• COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写
• 它是一种常见的肺病 • 患病者因为肺部损伤，而出现呼吸气流受限
患者表现为咳嗽、多痰和呼吸困难等症状。症状一 般在50-70岁时才出现，但可能在之前已经患病 COPD通常与慢性支气管炎、肺气肿关系密切
5．其他实验室检查：
红细胞增多症：低氧血症PaO2＜55mmHg时，血红蛋白
及红细胞可增高，红细胞压积＞55％可诊断。
并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，
痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
COPD的诊断
• • • • • 高危因素接触史 临床症状 体征 实验室检查 肺功能检查—诊断慢阻肺的金标准 持续存在气流受限是COPD的诊断的必备条 件，即吸入舒张剂后FEV1/FVC<70% • 除外其他疾病
缩唇呼吸；前倾坐位；
低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水 肿、肝脏增大。
(2) 叩诊：
肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低， 肺叩
诊呈过度清音。
(3) 听诊：
两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可
闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；
心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
COPD
•实验室检查
酸血症，并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。
吸烟者的肺
正常人的肺
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3.COPD体征
• • • • 视 触 叩 听
*体征：早期体征不明显。
疾病进展后体征：
(1)视诊及触诊：
胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角 增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼 吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸 腹矛盾运动；
轻度
FEV1占预计值%
FEV1 ≥80%预计值
II级
中度
50% ≤ FEV1 ≤ 79%预计值
III级
重度
30% ≤ FEV1 ≤ 49%预计值
IV级
极重度
FEV1 < 30% 预计值
注：为吸入支气管舒张剂后FEV1 值
三、急性加重风险评估
• 上一年发生≥2次急性加重史者
• 或上一年因急性加重住院1次 • 预示以后频繁发生急性加重的风险大
无症状表现 气短，呼吸困难 咳嗽，多痰 爬楼梯或登山等 活动会加重 呼吸困难加重 甚至不能自己 穿衣或洗澡
心脏负荷继续加重 心脏病的风险增加
倦怠，注意力 不集中，心脏 心脏增大，关 负荷加重 节和腿部水肿
及早发现 及时治疗 树立信心 积极应对
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伴发心脏病
慢阻肺
•临床表现
1．症状：
(1)呼吸困难：
深刻认识 慢阻肺急性加重及治疗目标 -2013版指南解读
从电影《梅兰芳》说起
• 2008年末，一部关于京剧大师梅兰 芳的电影《梅兰芳》火热上映 • 电影中的孟小冬，作为梅兰芳身边 的重要人物，引起大家的关注 • 那么现实中孟小冬的最终归宿又如 何？
电影《梅兰芳》海报 现实生活中的 梅兰芳和孟小冬
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COPD个体化治疗基础：综合评估
风 险 4 （ 气 流 3 受 限
2
C
D
分 级 1 ）
A
mMRC 0-1 CAT < 10
B
mMRC ≥ 2 CAT ≥10
风 ≥2 险 （ 急 性 加 1 重 史 ）
0
患者分类： A: B: C: 较少症状，低风险 较多症状，低风险 较少症状，高风险
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2013，P50