2017房颤管理指南解读_图文
房颤管理指南PPT幻灯片PPT共86页
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
房颤理指南PPT幻灯片
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
2017年房颤指南心脏外科相关内容解读
天津医药2018年5月第46卷第5期2017年房颤指南心脏外科相关内容解读姜楠△摘要：2017年美国胸外科医师协会（STS ）、美国心脏病学会（ACC ）、欧洲心律学会（EHRA ）、亚太心律学会（APHRS ）等都发布了各自的房颤指南，内容涉及房颤筛查、药物治疗、卒中预防、导管消融、外科消融和手术治疗等方面。
现就目前各指南中与心血管外科相关部分逐一进行解读。
关键词：胸外科学；心房颤动；指南△；导管消融术；抗凝药中图分类号：R541.75文献标志码：CDOI ：10.11958/20180621Interpretation of atrial fibrillation guidelines for cardiac surgery in 2017JIANG Nan △Tianjin Chest Hospital,Tianjin Institute of Cardiovascular Diseases,Tianjin 300222,China△Corresponding Author E-mail:xkyyjn@Abstract ：In 2017,the American Society of Thoracic Surgeons (STS),the American College of Cardiology (ACC),theEuropean Heart Rhythm Society (EHRA),and the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)and other institutions published their own guidelines for atrial fibrillation,involving atrial fibrillation screening,drug therapy,stroke prevention,catheter ablation,surgical ablation and surgical treatment.Now,we interpret the relevant parts of the guidelines forcardiovascular surgery.Key words ：thoracic surgery ；atrial fibrillation ；GUIDEBOOKS△；catheter ablation ；anticoagulants作者单位：天津市胸科医院心脏外科，天津市心血管病研究所（邮编300222）作者简介：姜楠（1966），男，学士，主任医师，主要从事心脏外科的基础与临床研究△通讯作者E-mail ：xkyyjn@心房颤动（房颤）是临床上最为常见的心律失常类型，在房颤的各类治疗中，外科消融术是其中不可缺少的一部分，常在各类心脏手术中同期实施，有时也作为孤立手术应用于临床。
(可直接使用)2017最新房颤管理指南解读.ppt
心律绝对不齐 第一心音强弱不等 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用
洋地黄，考虑洋地黄中毒。
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心电图特征
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临床评估-心电图
心电图： ——心律（证实房颤） ——有无左室肥厚，既往心梗 ——有无预激，束支阻滞 ——测量各心电图参数，判断有无药物作用 ——有无其他心律失常
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临床评估-实验室检查
血清电解质 肝功能 肾功能 血常规 甲状腺功能 BNP、TNI、D-二聚体
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临床评估-影像学检查
二维超声 经食道心脏超声（TEE） X线胸片 多排CT 心脏MRI
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临床评估-心脏彩超
超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病
的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关 系）
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房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性
血管疾病（V） 年龄65－74岁（A）
评分 1
1 2 1 2 1 1
总分
性别（女性）（Sc）
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临床分类
阵发性AF
< 7d
持续性AF
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
房颤的护理查房PPT课件
护理措施
1.潜在并发症：猝死 （1）.遵医嘱配合治疗，协助纠正诱因。 （2）.心电监护：对严重心律失常者，应 持续心电监护，严密监测心率、心律、心 电图、生命体征、血氧饱和度变化。发现 频发（每分钟在5次以上）、多源性、成对 的预激伴发房颤，立即汇报医生。安放监 护电极前注意清洁皮肤，用乙醇棉球去除 油脂，电极放置部位应避开胸骨右缘及心 前区，以免影响做心电图和电复律。1~2天 更换电极片1次或电极片松动时随时更换， 观察有无皮肤发红、瘙痒等过敏反应。
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房颤的护理个案查房
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房颤的定义
心房颤动（Atrial fibrillation），简称房颤（Af）
指规则有序的心房电波动消失， 代之快速无序的颤动波， 心房内多处异位起搏点发生极快而不规则的 冲动引起心房不协调乱颤。 人群患病率随年龄增长而逐渐增高， 男性大于女性。
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房颤病因
大量饮 酒
病因
情绪激 动 器质性 心脏病
心爽 抗凝药物：拜阿，华法令，低钙
2、非药物治疗： 包括射频消融、 心脏迷宫手术、 起搏器+药物等
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病例介绍-----1基本情况
姓名：强某某 性别：女 年龄：60岁 床号：监护7 入院日期：2017-4-7 入院方式：轮椅 发病节气：清明 职业：退休 民族：汉族 文化程度：高中 宗教信仰：无 家庭状况：已婚，育有1女，配偶及女儿体健
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2.心输出量减少与房颤发作时心肌有效收缩减少
有关
（1）.体位与休息：嘱病人当心律失常发作 导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕 卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免 左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到 心脏的搏动而使不适感加重。做好心理护 理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给与镇 静剂，保证病人充分休息与睡眠。 （2）.给氧：伴呼吸困难等缺氧表现时， 给与2-4L/min氧气吸入。 （3）.指导患者建立健康的生活方式，保 持心情舒畅，避免过度劳累。多休息，减 少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。
房颤指南解读共41页文档
新型AAD决奈达龙 ATHENA试验
随访21月结果
P ＜0.176
P ＜0.030
NEJM 2009; 360: 668
新型AAD决奈达龙
房颤指南解读
2011 房颤指南解读
温州医学院附属第一医院心内科 吴高俊
房颤指南现状
2001年：ACC/AHA/ESC、中国 2006年：ACC/AHA/ESC、中国 最新：2010-8-29在ESC年会上，
2010年ESC房颤指南发布，201012-20美国心脏病学会基金会/美国心 脏学会/美国心律学会 （ACCF/AHA/HRS）在《循环》 杂志上发发表2011年美国房颤指南。
房颤症状评分——EHRA分级
Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
指南更新
房颤的分类及症状评分 房颤的治疗策律 房颤的抗凝管理 房颤的节律及室率的控制 房颤的上游治疗 房颤的射频消融治疗
心房颤动增加死亡率
AVID 注册表 1.20 (1.03 – 1.40)
SOLVD 研究
1.34 (1.12 – 1.62)
Framingham 男 1.50 (1.20 – 1.80)
Framingham 女 1.90 (1.50 – 2.20)
Paris 单纯房颤
1.97 (1.50 – 2.10) 0 0.5 1 1.5 2 2.5
5个针对非瓣膜性房颤抗凝治疗的大规模临床 试验（AFASAK、 SPAF、 BAATAF、SPINAF、 CAFA）的荟萃分析结果：
ESC心房颤动管理指南解读(全文)
ESC心房颤动管理指南解读（全文）ESC针对欧洲心房颤动管理指南进行了更新，更新的原因主要是：欧洲批准几个新药如vernakalant和达比加群酯提前使用：公布几个主要抗凝药物试验结果，如AVERROES试验（阿哌沙斑和乙酰水杨酸）、ROCKET-AF试验（利伐沙斑和维生素K拮抗剂( VKA)、ARISTOTLE试验（阿哌沙斑）。
同时，新指南建议应用心电图对年龄≥65岁人群筛查心房颤动（等级I，证据水平B）。
现对新指南解读如下。
卒中和出血危险的评估卒中风险评估——CHA2DS2-VASc评分替代CHADS2评分新指南强烈建议集中确定“真正卒中低风险”心房颤动患者（如年龄＜65岁、孤立性心房颤动和不需要任何抗栓治疗的患者），因此需要在评分中包含更多的常见卒中危险因素。
而大多数专家认为，CHADS2评分比较简单且许多其他常见的卒中危险因素并未纳入CHADS2评分中，如瓣膜病是心房颤动患者卒中的一个独立危险因素、＞75岁患者较65—75岁患者卒中风险更高等。
研究证实，因CHADS2=0分而被划分为卒中低风险的患者每年卒中的发生率＞1.5％，故CHADS2评分不能确定“真正卒中低风险”心房颤动患者。
指南建议将卒中的危险因素分为“主要”和“临床相关非主要”危险因素，首字母缩写为CHA2DS2-VASc评分，其包括临床实践中大多数常见卒中危险因素。
“C”在CHA2DS2-VASc评分中指已记录的中重度收缩功能障碍或者因新近失代偿心力衰竭而住院的患者，不考虑左室射血分数；除了完全达到“年龄＜65岁和孤立性心房颤动”标准的女性心房颤动患者外，女性能从总体上增加卒中风险；若女性心房颤动患者完全达到“年龄＜65岁和孤立性心房颤动”标准，女性作为其惟一危险因素则不需要抗凝治疗。
许多证据显示，CHA2DS2-VASc评分在确定“真正低风险”心房颤动患者中更有优势，并且与GHADS2评分一样，甚至能更好确定可能发生卒中和血栓栓塞的患者。
房颤抗栓指南解读2017
NOACs监测及注意事项
3） 如果忘记是否已经服用，每日1 次的药物，若出 血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc ≥ 3）， 可再服1 次，以后按正常服用。若出血风险较高或栓 塞风险较低（CHA2DS2-VASc ≤ 2），可下次按正常服 用。每日2 次的药物下次按常规时间和剂量服用
华法林策略选择
华法林药代学特征： 口服吸收迅速：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物 利用度100% 达峰时间：给药后90 min 达血药浓度峰值，半衰期 36~42 h 蛋白结合率高：吸收后与血浆蛋白结合率达 98％ ~99％，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏 细胞色素P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄
围术期患者的抗凝治疗
服用NOACs 的患者： 手术后：如果手术后即刻能够完全止血，可在6~8 h 后开始服用NOACs。大多数外科手术后48~72 h 再重 启抗凝治疗
房颤射频消融围术期抗凝
射频消融术前：华法林达标或NOACs 至少3 周或行 经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者 术前无需停药，维持INR2.0~2.5。NOACs 可以术前 12~24 h 停用或不停用） 射频消融术中：予普通肝素，并维持ACT 在300~400 s
轻微出血而INR 在目标范围内:不必立即停药或减量， 应寻找原因并加强监测 与华法林相关的严重出血:首先立即停药，输注凝血酶 原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K1 5.0~10.0 mg。
华法林不良反应
出血：INR 2~3时严重出血的发生率为每年1.4％ ~3.4 ％，颅内出血的发生率为每年0.4％ ~0.8％
房颤抗栓治疗2017
南昌大学第一附属医院心内 聂俊刚
AF抗栓治疗的意义
流行病学：在人群中的发病率约为1%~2%，，我国 30~85 岁居民房颤患病率为0.77％，其中80 岁以上人 群患病率达30％以上 流行病学：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数，， 缺血性脑卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2~7 倍
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心房颤动
最新房颤管理指南
ü 2012 欧洲ESC心房颤动指南 ü 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 ü 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 ü 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 ü 2016年7月7～10日，第十四届心房颤动国际论坛
• 高危因素, 年龄 > 75 岁
华法林 (INR 1.5 - 2.6)
• 年龄 < 60岁的孤立性房颤
阿司匹林 325 mg/day
• 华法林治疗有禁忌症的患者
阿司匹林 325 mg/day
房颤特殊人群的抗凝治疗
• 稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，
最佳策略尚有待探讨。
3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减少三联抗 栓治疗的疗程。置入药物洗脱支架后需要进行更 长时间的三联抗栓治疗（3-6个月），之后给予 华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联 用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病 情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。
房颤特殊人群的抗凝治疗
• 急性缺血性卒中 1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血
或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以 内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。 2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物， 阿司匹林每日150—300mg。 3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治 疗原则与一般房颤患者相同。
房颤特殊人群的抗凝治疗
• 心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生
病理生理学机制