2020年甲状腺功能亢进基层诊疗指南

2020年甲状腺功能亢进症基层诊疗指南
、概述
（一）定义
甲状腺功能亢进症(hyper t hyroi d is m)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。

甲状腺毒症(t hyro t oxicosis)是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。

后者甲状腺腺体并无功能亢进，是山千摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。

（二）分类
按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。

原发性甲亢属千甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Gr aves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、礁甲亢。

而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由千垂体促甲状腺激素(thyroi d s t i mul ati ng hor m o n e, TSH)腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。

在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%[1]，为本指南主要讨论内容。

按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。

临床甲亢的 甲状腺功能特点是血清T SH降低， 总甲状腺素(total throxine, TT4)、 游离甲状腺素(free throxine, FT4)、 总三磺甲状腺原氨酸 (total triiodothyronine , TT3 )、游离三碳甲 状腺原氨酸 (free triiodothyronine, FT3)升高；亚临床甲亢仅血清T SH降低， 甲状腺激素水平正常。

（三）流行病学
甲亢患病率受调查人群的年龄、 性别、 种族等因素影响而存在差异。

甲亢类型中以Graves病最为常见， 其发病特点是女性患病率高千男性， 高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段.
美国第 三 次健康及营养状况调查(1988—1994年）在全美人群中抽样调查175353名居民（年龄?12岁）， T SH诊断切点值为<0.39 mIU/L, 结果显示， 甲亢患病率为0.5%， 亚临床甲亢患病率为0.7% [ 4］。

我国尚缺乏全国性调查资料， 2010年我国10个城市甲状腺疾病患病率调查，共抽样15 008名居民（年龄?15岁）， 以T SH<0.27 mIU/L为诊断切点， 甲亢、 亚临床甲亢和Graves病患病率分别为0.89%、0.72％和0.61% [5] 。

.、病因和发病机制
甲亢的发病机制因病因不同而异。

G ra v es病为自身免疫性疾病， 在具有遗传易感的人群（特别是女性）中， 环境因素如吸烟、 高 磺饮食、 应激、 感染、 妊娠等可促进发病， 细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。

该病的特 征性自身抗体是TSH受体抗体(TS H receptor antibody, TRAb)， 这是—组多克隆抗体，主要包括甲状腺刺激性抗体(t hyroid stimulatin g antibody, TSAb)和甲状腺刺激阻断性抗体 (t h yroid sti mulatin g b l oc king antibody, TSBAb), TSAb是诱发G ra v es病的主要致病抗体， 通过激活TS H受体，促进甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素， 导致甲亢， 而TSBAb可阻断TS H与受体的结合， 与甲状腺功能减退症（甲减）发生有关。

多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤的特点是结节或腺瘤自主性分泌甲状腺激素增多引起甲亢， 其发病可能与体细胞TS H受体基因活化性突变有关， 部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的活化性突变导致。

长期、 大量摄碟或使用含磺药物（如胺碟酮）可使具有潜在性甲亢高危的患者发生碳甲亢。

垂体TS H腺瘤可高功能自主性分泌过多的TS H,导致甲状腺增生大和甲状腺激素分泌增多，发生甲亢。

对千(1)~ (5)项的高危人群，建议定期随访，每6~12个月检测甲状腺功能、TRAb和甲状腺超声等。

对千(6)、（7)项的高危人群，建议作为甲亢疑似患者启动甲亢分级诊疗流程。

（三）预防
1.一级预防：
在一般人群中开展健康教育，提高人们对甲亢的预防意识，保持合理生活方式和戒烟，控制食物中的磺摄入量在合理水平、 避免磺过量。

2. 二级预防：
将甲亢高危人群纳入管理， 做到定期随访。

疑似甲亢或已确诊患者， 应按照甲亢分级诊疗流程进行处置。

对千符合转诊条件的患者， 应及时转诊上级医院。

重症患者则应积极抢救、 稳定病情后实施转诊， 以预防不良后果发生。

3. 三级预防：
加强甲亢的综合管理， 注意监测药物疗效和安全性。

减少诱发甲状腺危象的危险因素， 预防甲状腺危象发生。

患有甲亢性心脏病、 Grav es眼病的患者， 应动态评估病情变化， 预防心力衰竭、 心律失常、 视力急剧减退等严重并发症发生。

13lI治疗患者应密切监测甲状腺功能， 及时发现并治疗远期并发症例如甲减。

管理目标是提高甲亢治愈率并减少复发率， 以最终达到改善患者预后的目的。