内科护理学教案-神经系统疾病病人常见症状体征的护理

神经系统疾病病人常见症状体征的护理

教学目标：1、掌握感觉障碍和运动障碍的主要护理诊断和护理措施。

2、理解意识障碍的程度及其概念和相应的护理措施。

3、了解头痛、言语障碍的原因和护理措施。

[头痛]

(一)概述头痛为临床常见的症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。这些敏感结构因挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。头痛的主要分类如下：

1．偏头痛偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起，多为一侧颞部搏动性头痛，亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心呕吐，常反复发作。典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状，表现为视物模糊、眼前闪光、暗点，甚至有病人描述为眼前出现锯齿状视物缺损等视觉先兆，但多数偏头痛并无先兆。在暗处休息、睡眠后或服用止痛药物头痛可缓解。病人多有偏头痛家族史。

2．高颅压性头痛颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛。高颅压性头痛常为持续性整个头部的胀痛、呈阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。

3．颅外局部因素所致头痛此种头痛可以是急性发作，也可为慢性持续性头痛。常见的局部因素有：

(1)眼源性头痛由青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾患治愈，头痛也将得到缓解。

(2)耳源性头痛急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都可SI起头痛。多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。

(3)鼻源性头痛由鼻窦炎症引起前额头痛、多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。

4．神经性头痛神经性头痛亦称精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。

(二)护理评估

1．病史了解病人头痛的部位、性质、程度、规律、起始与持续时间，头痛发生的方式与经过，加重、减轻或诱发头痛的因素，以及伴随症状；了解病人有无发热、头部外伤、

高血压及家族史等。有些头痛可能是严重疾病的信号，如突发的强烈头痛可提示蛛网膜下腔出血，进行性加重的头痛可能为颅内进行性加重的疾病如颅内高压症等。仔细询问病人头痛是否与紧张、饥饿、精神压力、噪声、强光刺激、气候变化以及进食某些食物如巧克力、红酒等因素有关；是否因情绪紧张、咳嗽、大笑以及用力性动作而加剧；头痛的性质是胀痛、跳痛、刺痛、抑或搏动性痛，是否伴有恶心、呕吐与发热；同时还要评估病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。

2．身体评估观察神志、瞳孔及精神状态，注意生命体征变化，外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无颈项强直及Kem咖征阳性。

3．实验室及其他检查脑脊液检查有无压力增高，是否为血性CT或MRI检查有无颅内病灶。

(三)常用护理诊断

疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。

1．病人能叙述引起或加重头痛的因素，并能尽量设法避免。

2．能正确运用缓解头痛的方法，合理使用止痛药，头痛发作的次数减少或程度减轻。

(五)护理措施及依据

1．避免诱因告知病人可能诱发或加重头痛的因素与酒、月经来潮等；保持环境安静、舒适、光线柔和。

2．选择减轻头痛的方法如指导病人作缓慢深呼吸，听轻音乐和进行气功、生物反馈治疗、引导式想象、冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。

3．心理支持长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解释、适当诱导、解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。

4．用药护理指导病人按医嘱服药，告知药物作用、不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点。如大量使用止痛剂，滥用麦角胺咖啡因可致药物依赖。

(六)评价病人能说出诱发或加重头痛的因素，能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。

[意识障碍]

(一)概述意识是指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神软态。临床上通过病人的言语反应，对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。现将意识障碍的程度以及特殊类型的意识障碍分述如下：

1．意识障碍的程度意识障碍的程度如何划分等级，目前尚无统一的意见。通常采用以下几个等级描述意识障碍的程度。

(1)嗜睡嗜睡是意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍。病人嗜睡，能被唤醒，醒后可以交流和配合体格检查，刺激停止后又入睡。

(2)昏睡昏睡是比嗜睡加重的意识障碍，病人持续处于睡眠状态。多次较重的痛觉刺激或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊且不完整地回答问题，自发性言语少。当外界停止刺激后立即进入熟睡。

(3)浅昏迷对针刺和对用手压眶上缘有痛苦表情及躲避反应，无言语应答，并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。

(4)深昏迷深昏迷为自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失，生命体征常有改变。介于浅昏迷和深昏迷之间的意识障碍为昏迷。

(二)护理评估

1．病史详细了解病人的发病方式及过程；有无高血压、糖尿病等可能与意识障碍有关的疾病；有无外伤或中毒，有无癫痫病史；评估病人的家庭背景，家属的心理状态及对病人的关心程度。

2，身体评估通过言语、疼痛等刺激检查病人有无睁眼动作、肢体反应；判断意识障碍的程度并了解是否为特殊类型的意识障碍；检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏；观察生命体征变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪、头颅外伤；耳、鼻、结膜有无出血或渗液，；皮肤有无破损、发绀、出血、多汗；脑膜刺激征是否阳性。

3．实验室及其他检查

电解质及血常规是否正常，脑电图是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂

头部CT、磁共振检查有无异常发现。

(三)常用护理诊断

意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。

(四)目标

1．病人意识障碍无加重或神志清醒。

2．不发生长期卧床引起的各种并发症。