低分子肝素在产科的应用 -解读

缺：①剂量较难掌握， 过量可引起自发性出 血；②长期应用可发 生骨质疏松和脱发皮 疹、药热等 优：①不通过胎盘， 目前没有胎儿致畸和 出血风险的证据②无 需药物监测，半衰期 长，无出血副反应， 口服易吸收等
低分子肝素 （lowmolecular weight heparin， LMWH）
3~10 ku
蛋白S蛋白及抗凝血酶Ⅲ蛋白缺乏、FVL变异等)
2、有血栓栓塞病史者 3、妊娠合并心脏病患者(如心脏换瓣术后、
风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心房颤动者等)
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抗凝治疗的适应症
产科类
1、产科合并症或并发症：（如妊娠期高血压疾病、
妊娠合并子宫肌瘤红色变性、妊娠期胎盘功能低下、FGR、 ICP、妊娠期脂肪肝、妊娠合并SLE等）
2、不良妊娠史、凝血检查异常者
3、剖宫产术后静脉栓塞症者
4、产科DIC抢救（如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎）
5、其他：如OHSS等
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（二）肝素
分子量
普通肝素 （unfractionated heparin，UFH） 10~56ku
FDA认证
C类药
抗凝机制
对凝血酶和凝血活 性因子Xa有抑制作 用
优缺点
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肝素治疗的监测 监测内容：
① 肝素：APTT （主要反映内源性凝血途径）。为正常
值的1.5~2.0倍；凝血酶原活动度（PTA）在35%~50%之 间； ②LMWH：应使D-二聚体（D-D）水平维持于0.3~0.5 mg/L 之间，当D-D低于0.3mg/L即停药；
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抗凝治疗的监测
监测周期
最初治疗阶段（每日或隔日监测1次） 规律治疗阶段（每周监测1次） 稳定维持阶段（每2~4周监测1次） 监测最长间歇（每3月监测1次）
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肝素抗凝治疗的监测
抗凝不足 抗凝过度
APTT低于正常值的1.5倍或PTA>60％
APTT超过正常值的2.5倍或PTA<25％
注意!
注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内 出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血 征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。
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肝素诱导的血小板减少症
பைடு நூலகம்骨折
应用肝素75 mg/d治疗12~20周以上，可引起钙盐消耗，引起症状 性脊柱骨折、骨质疏松症等，故在肝素治疗中应注意补钙。
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三、妊娠期及产褥期抗凝治疗的安全性
美国胸科医师协会（ACCP） 2012年制定的血栓治疗和预 防指南（第九版 ACCP9）， 对妊娠期及产后静脉血栓和 血栓形成倾向的预防和治疗
血小板无 变化
凝血因子 ⅩⅠ、ⅩⅡ
PT、 APTT轻 度缩短
纤维蛋白 原增加 50%
红细胞沉 降率增快
纤维蛋白 溶解时间 明显延长
血液处于高凝状态，具血栓形成倾向
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妊娠期血液高凝-病理性因素
遗传性因素 •因子ⅤLeiden（FVL）突变 •凝血酶原G20210A突变
获得性因素 •病理性：高血压、糖尿病、肾病 •产科高危：子痫前期、子痫、妊
。。。。。。。。
2018/10/29
产科抗凝治疗已受到重视
2004年美国妇产科学会将抗凝 治疗作为重点提出 我国“十五”攻关课题之一就 是抗凝治疗在妊娠期高血压疾 病的前瞻性、对照性研究。
产科领域的抗凝治疗应用越来
越受到重视.
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一、产科抗凝治疗的适应症
非产科类
1、遗传性血栓形成高危因素者（血浆C
•遗传性抗凝血酶缺乏症
•遗传性蛋白C或S缺乏症 •异常纤维蛋白原血症 •高同型半胱氨酸血症
娠剧吐、羊水过少、FGR
•免疫性：抗磷脂综合征、SLE •医源性：OHSS、IVF-ET等
Williams Obstetics.23 rd ed.New York;McGraw-Hill 2010
产科高凝可能引起……
肝素并发症
出血
骨折
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肝素诱导的血小板减少症
症状常于应用肝素5d后出现，迟发性血小板减少是其首要表现，局 部皮损表现为痛性红斑或皮肤坏死，严重者将并发急性全身性反应。 在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施，若 PLT<50×109/L，则应立即停药。
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出血
严重出血，立即停止抗凝治疗，使用特殊对抗剂，危重病例应使 用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂以补充凝血因子抗凝治疗，分 娩时以不引起过度失血为目的。
以及抗血栓药物应用管理做
了相关推荐。
2018/10/29
妊娠期抗凝药物推荐
1、妊娠期考虑母体的药物推荐 妊娠期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE（1B级） 2、妊娠期考虑胎儿的药物推荐
正在抗凝治疗的VTE女性若怀孕，前3个月、孕晚期和分娩前推荐用LMWH 而非UFH（1A级）。 长期VKA治疗并预备妊娠者，推荐经常行妊娠试验，确认妊娠则改LMWH ， 而非预备怀孕时换用LMWH（2C级） 妊娠女性，如果对肝素严重过敏且不能使用LMWH ，建议限制使用磺达肝 素及非肠道的凝血酶抑制剂（2C级） 妊娠女性，避免使用口服凝血酶抑制剂（达比加群）和因子Ⅹa抑制剂 （ 利伐沙班，阿哌沙班）（1C级）
低分子肝素在产科相关疾病中的应用
南方医科大学南方医院妇产科 王志坚 教授
产科抗凝治疗
主要内容： 1、抗凝治疗的适应症 2、抗凝治疗药物的种类 3、抗凝治疗的监测 4、妊娠期和产褥期抗凝治疗的安全性 5、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用
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妊娠期血液高凝-生理性因素
正常妊娠妇女血液循环
凝血因子Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、 Ⅸ、Ⅹ
2018/10/29
哺乳期抗凝药物推荐
哺乳期妇女抗凝治疗的药物选择
正在使用华法林、醋硝香豆醇或UFH的哺乳期女性，若母乳喂养，可 以继续使用（1A级） 正在使用LMWH、达那肝素或重组水蛭素的哺乳期女性，若母乳喂养， 推荐继续使用（1B级） 母乳喂养的女性，不推荐用磺达肝素（2C级） 母乳喂养的女性，不推荐用达比加群、利伐沙班，阿哌沙班（1C级） 哺乳期女性预防性使用小剂量阿司匹林者，推荐继续使用（2C级）
B类药
通过戊糖序列与抗 凝血酶结合，激活 抗凝血酶而产生抗 凝作用
第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议(ACCP9)妊娠 期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE
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妊娠期常用抗凝剂的特点对比
C C
Kopp SL，Horlocker TT．Anticoagulation in pregnancy and neuraxial blocks．Anesthesiol Clin，2008，26：I-22．