低分子肝素在产科的应用 -解读
产科DIC
低分子肝素治疗DIC作用特点：
分子量<10000(平均分子量4000)具有抗凝作
用较弱而抗栓作用较强的特点。
其药理作用特点：
1）抗因子Xa活性强；而抗凝血酶活性弱
2）有促进纤溶的作用
3）增强血管内皮细胞的抗血栓作用
肝素疗效判断
项目 出血倾向和一般情况 FIB 血小板 FDP 凝血酶的时间 FPA ATШ 有效判定 改善 比治疗后上升400mg/L以上 比治疗前上升50*109/L以上 比治疗前下降1/4 比治疗前缩短5s以上 转为正常 回升
停用肝素的指征
诱发DIC的原发病已控制或缓解
临床上病情明显好转
凝血酶原时间缩短或正常，纤维蛋白原
升至1.5g/L 以上，血小板逐渐回升
凝血时间超过肝素治疗前2倍或超过
30min
出现肝素过量的症状、体征及实验室检 查异常
肝素治疗的注意事项
禁忌症：
1 既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，
如血友病等 2 有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3 近期有咯血、呕血、脑出血或可疑脑出 血或高血压病等 4 手术后短期内或有巨大的出血创面而未 完全止血者 5 严重肝病、多种凝血因子合成障碍者
产科疾病与弥漫性血管内凝血
南昌市第一医院
在某些致病因素的作用下，引起毛 细血管、小静脉、小动脉内广泛的微
血栓形成，由于凝血因子的大量被消 耗和继发性纤维蛋白溶解产物的抗凝
作用，引起凝血功能障碍及组织坏死 的综合征。
★发病原因
妊娠期血液牌高凝状态，此时如发生出 血性休克或感染性休克均易引起血管内皮损 伤，激活内生凝血过程。其他如重度妊娠中 毒症、胎盘早剥、死胎稽留、羊水栓塞等可 使大量的组织凝血活酶进入血循环，诱发弥 漫性血管内凝血，消耗了大量凝血因子;又因 加重出血倾向。最后导致血液不凝，出血不 止。
低分子肝素在妇产科、生殖及复发性流产中的应用
低分子肝素在妇产科、生殖及复发性流产中的应用近年来,低分子肝素（LMWH)在妇产科疾病、生殖及复发性流产中的应用日益增多，尤其是在复发性流产保胎中使用频繁。
低分子肝素的抗凝功能让很多未曾使用过该药的同行甚为忧虑，担心用药后造成母体和/或胚胎出血。
为了让更多的同行学会正确使用低分子肝素，我将低分子肝素在妇产科、生殖及复发性流产中的使用做了简述，每种病症都注明具体用药方法和疗程。
希望本文能起到抛砖引玉、融会贯通的效果。
一血栓前状态因持续高血凝状态而导致的血栓形成风险增加称为血栓前状态（prethrombotic state，PTS）,又称为易栓症。
这种血栓前状态不一定发生血栓性疾病,但可能选择性影响子宫胎盘循环而导致胎盘发生微血栓，形成胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶，从而引起胚胎缺血缺氧,最终导致胚胎发育不良或流产.妊娠期发生血栓前状态的患者复发性流产（RSA)发生率很高。
PTS不是一种疾病，不能预示血栓栓塞性疾病或病理过程即将发生、何时发生或必然发生,但在一定条件或诱因下有利于血栓栓塞性疾病的发生,导致深静脉血栓形成，血栓脱落可引起肺动脉栓塞，严重者造成孕产妇死亡。
易栓症分为获得性易栓症和遗传性易栓症。
前者主要指抗磷脂综合征（APS)、获得性高同型半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。
后者主要包括蛋白S（PS）缺陷症、蛋白C（PC）缺陷症、抗凝血酶Ⅲ(AT—Ⅲ）缺陷、FV Leiden突变、凝血酶原G20210A变异、高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氧叶酸还原酶基因突变等.1、抗血小板药物阿司匹林0.05-0.1/d；或波立维75mg/d;或磺吡酮0.2、tid；或双嘧达莫25—50mg，tid；或噻氯匹定0。
25,每日1—2次。
以上药物单独使用或与阿司匹林联合使用。
2、低分子肝素预防性用药：排卵后即开始低分子肝素治疗，帮助定植、胎盘形成，每天注射低分子肝素1支,如依诺肝素4000U或速碧林4100U或达肝素5000U。
低分子肝素钙在糖尿病孕妇预防妊娠期高血压中的应用价值
低分子肝素钙在糖尿病孕妇预防妊娠期高血压中的应用价值摘要：目的：研究低分子肝素钙对妊娠期高血压及其对妊娠结局的影响。
方法是选择2022年2月至2023年2月期间治疗的103例糖尿病孕妇有高血压倾向的病例，分为观察组(n=52)和对照组(n=51)，观察组用低分子肝素钙，对照组采用常规方法处理妊娠期高血压。
比较两组的临床疗效、治疗前后血压水平和妊娠期高血压发病率。
因此，观察组治疗总有效率为94．23％，高于对照组的78．43％（P＜0．05）。
观察组不良妊娠结局发生率为3.85％，低于对照组的17.65%（P＜0．05）。
结论：关于糖尿病孕妇的临床治疗，使用低分子肝素钙有助于改善怀孕期间的高血压，改善妊娠和新生儿结局。
关键词：低分子肝素钙；糖尿病；妊娠期高血压引言患有糖尿病的孕妇患高血压的可能性高于健康孕妇。
妊娠期高血压目前是一种常见的临床分娩并发症,发病率较高。
其具有发病机制多样、原因复杂等特点,主要受母体和环境的潜在病理影响,如不及时治疗,会严重影响孕妇的妊娠结局和新生儿的健康。
因此,对糖尿病孕妇患者采取有效干预措施预防妊娠期高血压非常重要和有价值。
这项研究的重点是低分子肝素钙在预防糖尿病孕妇中减少患妊娠期高血压的作用。
1资料与方法1.1一般资料选择2022年2月到2023年2月本医院收治的103例糖尿病孕妇有高血压倾向的患者，采用双盲法分为观察组（52例）和对照组（51例）。
观察组年龄23～38岁，平均（29．44±3．11）岁；孕周36～40周，平均（38．25±1．23）周。
对照组年龄22～37岁，平均（29．30±3．05）岁；孕周37～40周，平均（38．31±1．20）周。
两组的一般数据稍有不同(p＞0.05），纳入标准:①按照《高血压妊娠诊断手册》；②年龄≥18岁，正常通信；③收缩压大于140mmHg，舒张压超过90mmHg；④关于研究现状和研究委员会自愿签署的资料。
围术期应用低分子肝素预防孕产妇深静脉血栓形成的疗效探讨
围术期应用低分子肝素预防孕产妇深静脉血栓形成的疗效探讨【摘要】目的：探讨并分析围术期应用低分子肝素预防孕产妇深静脉血栓形成的治疗效果。
方法：抽取我院收治的90例有深静脉血栓高危因素的孕产妇为研究对象，随机将90例孕产妇分成对照组与观察组，各45例。
观察组术前3-5d应用低分子肝素钙皮下注射（术前24h 停药），术后24h用低分子肝素钙皮下注射，治疗3-5d；对照组手术前后均不给予预防性抗凝处理，对比两组预防深静脉血栓形成情况。
结果：观察组TXB2、vWF浓度均低于对照组；观察组未形成深静脉血栓，对照组形成深静脉血栓3例，两组对比有显著差异（P＜0.05）。
结论：围术期用低分子肝素能有效改善孕产妇血栓前状态，降低深静脉血栓形成率，可以应用于临床。
【关键词】围术期；低分子肝素；预防；孕产妇；深静脉血栓；疗效；静脉血栓栓塞性疾病指深静脉血栓形成与肺栓塞，其中深静脉血栓是血液于静脉异常凝集，当血凝块脱落后会闭塞静脉管腔狭窄处，导致静脉回流障碍，使相应组织器官发生缺血性改变，甚至引起器官功能损伤[1]。
当血凝块脱落随血流至肺部时，还会将肺动脉阻塞，引起急性肺栓塞，使产妇生命安全受到威胁。
本次研究中取90例孕产妇分组，其中观察组围术期应用低分子肝素钙皮下注射疗效更为理想，分析如下。
1 资料与方法1.1一般资料抽取我院收治的90例有深静脉血栓高危因素的孕产妇为研究对象，按随机数字表法，将90例孕产妇分成对照组与观察组，各45例。
对照组年龄23-35岁，平均（27.2±1.9）岁；孕周30-41周，平均（35.1±1.4）周；初产妇29例，经产妇16例；观察组年龄23-34岁，平均（27.8±1.4）岁；孕周30-41周，平均（34.2±1.8）周；初产妇30例，经产妇15例；两组基础资料比较无显著差异（P＞0.05），具可比性。
纳入标准：入选对象治疗前均签署了研究知情同意书，经医学伦理委员会批准后分组研究。
应用低分子肝素改善妊娠期高凝状态
性分
120/77mmHg，胎心音138次/
分，彩超检查正常，未扪及明显
宫缩，好转出院。
出院后每日来门
诊注射低分子量肝素，持续1周，
定期产检。
患
产风险；抑制白细胞黏附、聚集，破坏中性粒细胞发挥抗炎作用；同时抑制补体活性，降低对胎儿造成的损伤；还可改善滋养细胞活性。
孕妇出现子痫前期的症状时，除了降压、解痉、镇静等常规治疗方法，还可应用低分子肝素药
目前将有过2次及以上发生在妊娠28周前的流产称为复发性流产，这类患者孕后
文/ 王文斯（天津市胸科医院超声科主治医师） 【指导老师】关欣（天津市胸科医院超声科主任医师）
房间隔缺损指房间隔部位出现的先天
性缺损，以致左、右心房之间出现孔隙和血
液分流，是最常见的先心病之一，发病率占
所有先心病的10%～30%，以女性多见。
房
间隔缺损患者一般可以存活到成年，甚至老
年。
婴幼儿期患者临床症状多不明显，仅少
数患者早期出现心力衰竭。
但随着年龄的增
长，特别是40岁以后出现并发症和死亡者明
显增加。
如果在病情初期获得及时有效的治
疗，寿命可得到延长。
病程进展与分型
房间隔缺损的血流动力学变化主要取
决于缺损的大小、部位以及两心房之间的
压力差。
疾病初期：患者身体处于正常生理
状态下，左心房压大于右心房压，心房水。
低分子肝素治疗胎儿生长受限的临床应用
低分子肝素治疗胎儿生长受限的临床应用目的分析并研究低分子肝素治疗胎儿生长受限的临床应用效果。
方法将104例胎儿生长受限的患者分为观察组和对照组，每组各52例。
对照组采用低分子右旋糖酐配合丹参治疗，观察组采用低分子右旋糖酐配合低分子肝素治疗，比较两组患儿的临床疗效。
结果观察组患儿的宫高情况、股骨长、胎儿双顶径、腹围以及头围均明显优于对照组，观察组胎儿的生物物理评分明显优于对照组，脐动脉血流速度等情况明显低于对照组，新生儿的体重情况高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论低分子肝素可改善胎盘血流量，能够促进胎儿增长，可有效治疗胎儿生长受限，且对于胎儿和母体均较安全。
标签：低分子肝素；胎儿生长受限；低分子右旋糖酐胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）可对胎儿的生存质量造成严重危害，可引起胎儿畸形、早产、足月儿体重下降，围生儿死亡率显著高于正常胎儿，其新生儿远期可能并发大脑发育障碍、智力水平低下，其成年发生冠心病、高血压和糖尿病的概率明显增加。
因此，对FGR积极有效的治疗可以显著改善围生儿的预后[1-2]，对提高人口素质有重要意义。
FGR的发病机制目前尚不明确，研究认为与孕妇妊娠期血液的高凝状态有关，低分子肝素具有降低血液黏稠度、改善胎盘血供功能的作用。
国内外有研究证实，低分子肝素治疗FGR的效果显著。
本院妇产科对FGR患儿运用低分子肝素治疗取得了较为满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2012年4月～2013年4月收治的104例FGR患者为研究对象，年龄23～48岁，平均（31.40±2.14）岁；其中单胎妊娠102例，双胎妊娠2例；无畸形胎儿，无染色体畸形患者。
将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各52例。
两组患者的年龄、病情等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法对照组患者采用低分子右旋糖酐配合丹参治疗，观察组采用低分子右旋糖酐配合低分子肝素治疗。
羊水过少应用低分子肝素治疗的效果分析
[4]李勤，罗彩红，索冬梅，刘正平.小剂量低分子肝素治疗妊娠中晚期羊水过少的临床研究[J].中国妇幼保健，2013，28（14）：2204-2206.
[5]李超，齐卫红，曾凌，解程琳.低分子肝素治疗妊娠晚期羊水过少的效果[J].齐鲁医学杂志，2011，26（02）：161-162+164.
【关键词】羊水过少；低分子肝素；效果
引言
在妊娠期间，母体与胎儿的联系性较强，胎儿所需要的所有营养，都必须要通过母体来供给。羊水作为胎儿发育的重要保障，其一旦存在异常，将会影响母婴的生命安全。羊水过少是临床产科常见的一种妊娠晚期并发症[1]。其多是指羊水量少于300ml[2]。在分娩的过程中，如果产妇的羊水量过少，可能会导致胎儿受到挤压，从而出现缺氧、缺血、窒息等一系列现象，诱发胎儿死亡，影响分娩结果[3]。由此可见，必须要对妊娠期间孕妇的羊水量进行控制。尤其是在近几年，妊娠期羊水过少的检出率逐渐上升，严重影响着临床的妊娠质量。在以往多采用静脉输液进行补充，但是，效果较差。在现代医疗技术发展的背景下，临床开始针对羊水过少运用低分子肝素进行治疗，且取得了较好的效果。现报道如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料
在2016年10月至2017年10月我院收治的妊娠羊水过少的患者中，随机抽取44例的临床资料。按照盲选法将其随机分为对照组（n=22）和研究组（n=22）。在对照组中，有初产妇16例，经产妇6例，年龄最大的37岁，年龄最小的23岁，平均年龄（28.21±1.28）岁，孕周31~39周，平均孕周（35.2±2.1）周；在研究组中，有初产妇17例，经产妇5例，年龄最大的39岁，年龄最小的22岁，平均年龄（28.03±1.87）岁，孕质性疾病，且均符合羊水过少的诊断标准[4]。将两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1例足月妊娠合并易栓症孕妇护理的探讨
1例足月妊娠合并易栓症孕妇护理的探讨目的：探讨妊娠合并易栓症孕妇的临床护理要点。
方法：对1例孕足月合并原发性易栓症初产妇的临床护理资料进行回顾性分析，同时检索国内外文献进行总结。
结果：经过合理治疗，严密观察产程，精心护理，该初产妇顺利分娩一女婴，未发生血栓及产后出血。
结论：妊娠合并易栓症孕妇经合适的治疗和护理是有可能自然分娩的。
[Abstract] Objective：To investigate the key points of clinical nursing of full-term pregnancy complicated with thrombophilia.Method：The clinical nursing data of one case of full-term pregnancy complicated with thrombophilia was analyzed retrospectively，at the same time the literatures at home and abroad were reviewed.Result：After reasonable treatment，observed the labor process closely and carefully nursing care，the woman delivered a baby without postpartum hemorrhage and thrombosis.Conclusion：It is possible for a full-term pregnancy complicated with thrombophilia to experience vaginal childbirth with reasonable therapy as well as carefully care.[Key words] Thrombophilia；Pregnant women nursing易栓症（thrombophilia）是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶酶原等遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的一种疾病状态[1]。
低分子肝素钠运用在妊娠期高血压患者治疗中的临床效果探讨
低分子肝素钠运用在妊娠期高血压患者治疗中的临床效果探讨谢常懿【摘要】目的分析妊娠期高血压患者治疗中低分子肝素钠的临床应用效果.方法方便选取该院2015年10月—2017年4月期间收治的166例妊娠期高血压患者作为研究对象,将其随机分为观察组和对照组,每组83例.对照组予以硫酸镁进行治疗,观察组在对照组基础上加入肝素钠进行治疗,对比两组患者的临床疗效.结果血压水平方面,治疗后,观察组收缩压(141±8)mmHg、舒张压(92±5)mmHg和平均动脉压(99±5)mmHg水平均显著低于对照组收缩压(158±9)mmHg、舒张压(112±6)mmHg和平均动脉压(115±6)mmHg,数据差异有统计学意义(P=0.0000);观察组不良反应率4.82％显著低于对照组不良反应发生率16.87％,数据差异有统计学意义(P=0.0125).结论采用肝素钠联合硫酸镁治疗妊娠期高血压患者临床效果显著,值得推广.【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2018(037)015【总页数】3页(P50-52)【关键词】妊娠期高血压;低分子肝素钠【作者】谢常懿【作者单位】广西百色市人民医院产科住院部,广西百色 533000【正文语种】中文【中图分类】R714.24+6妊娠期高血压是妊娠期特有的疾病，主要包括子痫前期、子痫、高血压等。
妊娠期高血压对于母婴健康会产生非常严重的危险，是导致产妇及其围生儿死亡的重要因素之一[1-2]。
为研究妊娠期高血压患者的临床治疗措施及疗效，该文针对2015年10月—2017年4月来该院就诊妊期高血压患者83例，通过低分子肝素钠的运用在妊娠期高血压患者治疗中的临床效果进行研究，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料方便选取该院收治的166例妊娠期高血压患者作为该次研究对象，所选研究对象均为女性，经诊断全部符合妊娠期高血压的诊断标准，排除肝肾功能不全者、精神病患者和对该次研究所用药物有过敏反应者，该次研究对象均经过伦理委员会批准并对此次研究内容同意。
分析低分子肝素在有高危因素剖宫产术后预防静脉血栓性疾病的应用价值
分析低分子肝素在有高危因素剖宫产术后预防静脉血栓性疾病的应用价值发表时间：2019-07-24T17:14:51.940Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年5期作者：邹如秀[导读] 有高危因素的产妇应用低分子肝素，能有效预防剖宫产术后静脉血栓性疾病的产生，同时术后出血量不会增加，安全性较高，值得推广应用。
娄底市新化县人民医院产科湖南娄底 417600【摘要】目的分析有高危因素的产妇应用低分子肝素对剖宫产术后静脉血栓性疾病的预防效果。
方法收集2018年3月至2019年3月期间在我院行剖宫产术的82例有高危因素的产妇为研究对象，根据双模拟法均分成两组，各41例，参照组未给予预防性用药，观察组给予低分子肝素，对比两组静脉血栓预防效果。
结果观察组产妇静脉血栓性疾病发生率仅为2.44%，显著低于参照组的17.07%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组住院天数少于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时长、术后24小时阴道出血量，差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论有高危因素的产妇应用低分子肝素，能有效预防剖宫产术后静脉血栓性疾病的产生，同时术后出血量不会增加，安全性较高，值得推广应用。
【关键词】低分子肝素；剖宫产术；静脉血栓妊娠期因为血流动力学、解剖学、生理学等发生改变，与非妊娠期女性相比较，剖宫产术后静脉血栓性疾病发生率会高出4-5倍。
由于该病容易诱发肺栓塞，所以有着较高是死亡率和致残率，调查发现围产期死亡的产妇中，约有10%与静脉血栓性疾病相关。
所以要加强预防，特别是妊娠期糖尿病、肥胖、子痫前期、静脉曲张等高危人群，低分子肝素有着抗血栓形成功效，且出血风险低，我院将其应用到临床静脉血栓性疾病预防中，为探求其应用效果展开研究，详情如下：1 资料和方法1.1 一般资料此次82例研究对象均是2018年3月-2019年3月在我院行剖宫产术且存在静脉血栓高危因素的产妇，高危因素包括：妊娠期糖尿病、子痫前期、静脉曲张、长期卧床、抗心磷脂综合征、全身感染等。
低分子肝素辅助治疗胎儿生长受限的效果及对胎儿生长发育指标、胎盘血流动力学的影响
表３ 对比两组类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体组别ｎ类风湿因子（ＩＵ·ｍＬ－１）抗环瓜氨酸肽抗体（Ｕ·ｍＬ－１）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组６６４０ ４２±１２ ４８２８ ２４±５ ２５８６ ８５±１０ １６６２ ２２±６ ０６观察组６６４０ ４０±１２ ５７２０ ６５±５ ３６８６ ９０±１０ ２０４８ ５６±３ ５３ｔ０ ００９８ ２１８０ ０２８１５ ８２４Ｐ０ ９９３０ ００００ ９７８０ ０００２ ４ 对比两组不良反应发生率 观察组不良反应发生率和对照组无显著差异，Ｐ＞０ ０５（见表４）。
表４ 对比两组不良反应发生率 ｎ（％）组别ｎ体重增加胃肠道反应血糖升高血压升高不良反应发生率对照组６６２２１１９ ０９观察组６６１１０２６ ０６注：χ２＝０ ４３３，Ｐ＝０ ５１１＞０ ０５３ 讨论抗风湿类药物属于目前临床治疗风湿疾病的常用药物，对控制疾病进展具有积极作用〔７〕，但上述药物起效较慢，患者往往需接受长时间治疗，且上述药物控制炎性反应的效果欠佳，故有必要在抗风湿类药物基础上对患者加用其他辅助药物。
糖皮质激素具有较好的抗炎效果，其能诱导黏附因子、一氧化氮、组织相容性复合体等因子的表达，从而达到有效控制炎症进展的目的〔８〕，本研究对风湿疾病患者实施抗风湿类药物＋糖皮质激素治疗获得了较好的效果，这主要是由于糖皮质激素能有效阻止机体发生免疫性炎症反应，而类风湿性关节炎是以关节病变为主的自身免疫性疾病，因此，联合使用上述药物可有效减轻患者炎症反应及抑制免疫反应，两者联用具有较好的协同作用，对缩短患者治疗周期及控制病情进展具有较积极的作用，且本次研究对患者使用小剂量糖皮质激素不仅能保证疗效，还可增加用药安全性，对保证患者用药依从性具有积极影响。
此次研究显示，观察组治疗后关节肿胀数、关节压痛数较对照组更少，晨僵持续时间较对照组更短，且ＤＡＳ评分较对照组更低，提示在抗风湿药物的基础上对患者加用糖皮质激素有助于改善病情，缓解患者关节肿胀、晨僵症状，疗效更佳。
低分子肝素在产科领域的应用规范
，改善早产儿预后。
治疗胎儿生长受限
03
低分子肝素可以促进胎盘血液循环，增加胎儿营养供应，从而
有效治疗胎儿生长受限。
提高治疗效果和安全性
01
02
03
降低出血风险
低分子肝素相较于普通肝 素具有更低的出血风险， 更适合在产科领域应用。
减少副作用
低分子肝素副作用较少， 如骨质疏松等发生率较低 ，更适合长期使用。
孕妇患有严重肝肾功能不全者禁用。
使用方法和剂量
使用方法
低分子肝素通常采用皮下注射的方式给药，注射部位一般选择腹部。
剂量
低分子肝素的剂量应根据孕妇的具体情况而定，一般每日一次，剂量范围在2500-5000单 位之间。在使用过程中，应根据孕妇的凝血功能、肝功能等指标进行调整。
注意事项
在使用低分子肝素时，应严格遵守无菌操作原则，避免注射部位感染。同时，孕妇在使用 期间应定期监测凝血功能、肝功能等指标，以确保用药安全有效。
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80%
降低血压
低分子肝素通过抗凝作用，减少 血管收缩物质的释放，从而有效 降低妊娠期高血压患者的血压水 平。
100%
改善血液高凝状态
妊娠期高血压患者血液常处于高 凝状态，低分子肝素能够降低血 液粘度，改善血液流变性，减少 血栓形成的风险。
80%
保护血管内皮细胞
低分子肝素可减轻血管内皮细胞 的损伤，促进血管内皮细胞修复 ，从而改善血管功能。
致畸性
目前尚无证据表明低分子肝素具有致畸性，但在使用过程中仍需注意监测胎儿发 育情况。
副作用和并发症
注射部位反应
部分患者在使用低分子肝素后可 能出现注射部位疼痛、红肿等局 部反应，一般无需特殊处理，可
低分子肝素钠辅治妊娠期肝内胆汁淤积症的效果
㊃消化专栏㊃[收稿日期]2023-01-13[基金项目]国家重点研发计划(2016Y F C 1000104)[作者简介]秦晶晶(1985-),女,河北邯郸人,清华大学附属北京市垂杨柳医院主治医师,医学硕士,从事妇产科疾病诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :d e n gc h u n 0440@s i n a .c o m 低分子肝素钠辅治妊娠期肝内胆汁淤积症的效果秦晶晶,辛德梅,朱曼丽,邓春霞*(清华大学附属北京市垂杨柳医院妇产科,北京100022) [摘要] 目的观察低分子肝素钠辅治妊娠期肝内胆汁淤积症(i n t r a h e p a t i c c h o l e s t a s i s o f p r e g n a n c y ,I C P )的效果㊂方法选取本院接诊的I C P 孕妇182例为研究对象,按随机数字表法分为对照组(采用熊去氧胆酸治疗,91例)和研究组(在对照组基础上加用低分子肝素钠治疗,91例)㊂对比分析2组孕妇的临床疗效㊂分析2组孕妇治疗前后的凝血酶原时间(p r o t h r o m b i nt i m e ,P T )㊁纤维蛋白原(f i b r i n o g e n ,F I B )㊁组织型纤溶酶原激活物(t i s s u e -t y pe p l a s m i n o g e na c t i v a t o r ,t -P A )㊁总胆汁酸(t o t a l b i l i a r y a c i d ,T B A )㊁总胆红素(t o t a l b i l i r u b i n ,T B I L )和丙氨酸转氨酶(a l a n i n e t r a n s a m i n a s e ,A L T )水平㊂对比分析2组孕妇和新生儿的妊娠结局㊂结果治疗后,研究组的总有效率显著高于对照组(P <0.05)㊂治疗后,研究组的P T 和t -P A 高于对照组,F I B ㊁T B A ㊁T B I L 和A L T 水平低于对照组(P <0.05)㊂研究组孕妇的分娩周数长于对照组(P <0.05)㊂研究组的剖宫产率和产后出血率低于对照组,阴道分娩率高于对照组(均P <0.05)㊂研究组新生儿5m i nA p g a r 评分高于对照组(P <0.05)㊂研究组新生儿的早产率㊁新生儿窒息率和宫内窘迫率低于对照组(P <0.05)㊂结论低分子肝素钠辅治I C P 疗效确切,不仅可以改善孕妇凝血功能与肝功能,还可以延长妊娠时间,降低剖宫产与早产率㊂[关键词] 胆汁淤积,肝内;妊娠;低分子肝素钠 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2024.02.010 [中图分类号] R 714.25 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)02-0178-05E f f i c a c y o f l o w m o l e c u l a rw e i g h t h e p a r i n s o d i u mo n i n t r a h e p a t i c c h o l e s t a s i s o f p r e g n a n c yQ I NJ i n g -j i n g,X I N D e -m e i ,Z HU M a n -l i ,D E N GC h u n -x i a *(D e p a r t m e n t o f O b s t e t r i c s a n dG y n e c o l o g y ,B e i j i n g C h u i y a n g l i u H o s p i t a lA f f i l i a t e d t o T s i n g h u aU n i v e r s i t y ,B e i j i n g 10022,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b je c t i v e T oo b s e r v e t h eef f i c a c y o f l o w m o l e c u l a rw e igh th e p a ri ns o d i u mi n t h e t r e a t m e n t o f i n t r a h e p a t i c c h o l e s t a s i so f p r e g n a n c y (I C P ).M e t h o d s At o t a l o f 182p r e g n a n t w o m e nw i t hI C Pa d m i t t e dt oo u rh o s p i t a lw e r es e l e c t e da st h er e s e a r c hs u bj e c t s .T h e y w e r e r a n d o m l y d i v i d e d i n t oc o n t r o l g r o u p (91c a s e st r e a t e d w i t hu r s o d e o x y c h o l i ca c i d )a n dr e s e a r c h g r o u p (91c a s e s t r e a t e dw i t h l o w m o l e c u l a rw e i g h t h e p a r i n s o d i u mo n t h e b a s i s o f c o n t r o l g r o u p ).T h e c l i n i c a l e f f e c t s o f t w o g r o u p s o f p r e g n a n tw o m e nw e r e c o m p a r e d a n d a n a l yz e d .T h e l e v e l s o f p r o t h r o m b i n t i m e (P T ),f i b r i n o g e n (F I B ),t i s s u e -t y p e p l a s m i n o g e na c t i v a t o r (t -P A ),t o t a l b i l e a c i d (T B A ),t o t a l b i l i r u b i n (T B I L )a n da l a n i n e t r a n s a m i n a s e (A L T )w e r e s t a t i s t i c a l l y a n a l yz e d b e f o r e a n da f t e r t r e a t m e n t .T h e p r e g n a n c y o u t c o m e so f p r e gn a n tw o m e na n dn e w b o r n s i nt w o g r o u p sw e r ec o m p a r e da n da n a l yz e d .R e s u l t s A f t e rt r e a t m e n t ,t h et o t a le f f e c t i v er a t eo ft h e r e s e a r c h g r o u p w a ss i g n i f i c a n t l y h i g h e rt h a n t h a to ft h e c o n t r o l g r o u p (P <0.05).A f t e r t r e a t m e n t ,P Ta n d t -P Ai n t h e r e s e a r c h g r o u p w e r eh i g h e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p ,a n d t h e l e v e l so fF I B ,T B A ,T B I La n d A L Ti nt h er e s e a r c h g r o u p we r el o w e rt h a nt h o s ei nt h e ㊃871㊃第45卷第2期2024年2月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .2F e b . 2024c o n t r o l g r o u p(P<0.05).T h ede l i v e r y w e e k sof p r eg n a n tw o m e ni nth er e s e a r c h g r o u p w e r e l o n g e r t h a nt h o s ei nt h ec o n t r o l g r o u p(P<0.05).T h ec e s a r e a ns e c t i o nr a t ea n d p o s t p a r t u m h e m o r r h a g er a t e i nt h er e s e a r c h g r o u p w e r e l o w e rt h a nt h o s e i nt h ec o n t r o l g r o u p,w h i l et h e v a g i n a l d e l i v e r y r a t ew a s h i g h e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p(a l l P<0.05).T h e5-m i nA p g a r s c o r e o f n e w b o r n s i nt h e r e s e a r c h g r o u p w a sh i g h e r t h a nt h a t i nt h ec o n t r o l g r o u p(P<0.05). T h e p r e m a t u r eb i r t hr a t e,n e o n a t a l a s p h y x i ar a t ea n di n t r a u t e r i n ed i s t r e s sr a t e i nt h er e s e a r c hg r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P<0.05).C o n c l u s i o n L o w m o l e c u l a rw e i g h th e p a r i ns o d i u mi se f f e c t i v ei nt h et r e a t m e n to fI C P.I tc a nn o to n l y i m p r o v et h ec o a g u l a t i o n f u n c t i o na n d l i v e r f u n c t i o no f p r e g n a n tw o m e n,b u t a l s o p r o l o n g t h e p r e g n a n c y t i m e,r e d u c e t h e r a t e o f c e s a r e a ns e c t i o na n d p r e t e r md e l i v e r y.[K e y w o r d s]c h o l e s t a s i s,i n t r a h e p a t i c;p r e g n a n c y;l o w m o l e c u l a rw e i g h t h e p a r i n s o d i u m妊娠期肝内胆汁淤积症(i n t r a h e p a t i c c h o l e s t a s i s o f p r e g n a n c y,I C P)是以胆汁酸和皮肤瘙痒为主要临床特征的妊娠中㊁晚期并发症[1]㊂由于I C P导致的皮肤瘙痒常导致孕妇睡眠质量下降,严重者还会提前被迫终止妊娠,同时还易引发产后出血[2]㊂I C P还会导致新生儿早产㊁宫内窘迫和新生儿窒息,严重威胁新生儿的生命健康[3]㊂妊娠期治疗药物的选取十分局限,目前临床上常采用熊去氧胆酸等药物进行利胆护肝的治疗,但治疗效果仍有待提高[4-5]㊂由于I C P孕妇的血液普遍处于高凝状态,通过改善高凝状态治疗I C P成为临床研究的重点,药效学研究表明,低分子肝素钠在防止血栓形成的同时不影响纤维蛋白原与血小板的结合㊂而且,使用低分子肝素钠治疗产后出血所致的弥漫性血管内凝血的疗效较佳[6]㊂但目前关于低分子肝素钠联合熊去氧胆酸治疗I C P的研究较少,因此本文选取92例我院收治的I C P孕妇进行前瞻性研究,以期为有效治疗I C P提供理论支持㊂现将研究结果报告如下㊂1资料与方法1.1一般资料选取2020年4月 2022年4月本院接诊的I C P孕妇182例为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和研究组,每组91例㊂研究组年龄25~36岁,平均(29.14ʃ1.48)岁;初产妇52例,经产妇39例;孕周30~33周,平均(32.54ʃ0.74)周;轻度I C P60例,重度I C P31例㊂对照组年龄24~36岁,平均(28.74ʃ1.56)岁;初产妇54例,经产妇37例;孕周30~34周,平均(32.26ʃ0.58)周;轻度I C P59例,重度I C P32例㊂2组I C P孕妇以上各项一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂本研究中所有纳入研究的孕妇均符合下列纳入与排除标准㊂纳入标准:①符合I C P诊断标准[7]:总胆汁酸(t o t a l b i l i a r y a c i d,T B A)ȡ10μm o l/L㊁皮肤瘙痒㊁黄疸,并经肝胆超声检查无肝胆系统基础疾病;②年龄22~40岁;③孕前肝功能正常者;④未接受过I C P治疗者;⑤依从性良好;⑥对本研究知情且签署知情同意书㊂排除标准:①合并其他肝胆疾病者;②有过敏性过其他因素导致的皮肤瘙痒者;③合并妊娠期高血压者;④合并恶性肿瘤者;⑤糖尿病者;⑥合并自身免疫性疾病者;⑦凝血功能障碍者;⑧对本研究中涉及到的药物过敏者;⑨精神疾病者;⑩合并肝炎病毒㊁疱疹病毒者㊂本研究已通过医院伦理委员会批准㊂1.2治疗方法对照组:给予熊去氧胆酸(50m gˑ100片,国药准字H20123373,四川协力制药有限公司)口服治疗,150m g/次,3次/d,连续治疗21d㊂研究组:在对照组基础上加用低分子肝素钠注射液(40m g:5000Uˑ1支/盒,国药准字H20030429,齐鲁制药有限公司),每次皮下注射5000U, 1次/d,连续治疗21d㊂2组孕妇住院期间应注意卧床休息,合理饮食,皮肤瘙痒严重时可适当使用苯海拉明等抗组胺药物㊂1.3观察指标 ①临床疗效:治疗后,根据‘中药新药临床研究指导原则“[8]中关于I C P的疗效评价标准进行评价㊂治愈:血清T B A<10μm o l/L,瘙痒明显缓解;显效:与治疗前相比,血清T B A下降程度ȡ2/3,瘙痒缓解;有效:与治疗前相比,血清T B A 下降程度<2/3且>1/2,瘙痒减轻;无效:血清T B A较治疗前未降低甚至升高,瘙痒无缓解㊂总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数㊂②凝血功能:治疗前后,采取2组孕妇空腹外周静脉血2m L,采用S F-8000全自动血凝分析仪(北京赛科希德科技股份有限公司)检测凝血酶原时间(p r o t h r o m b i n t i m e,P T)㊁纤维蛋白原(f i b r i n o g e n, F I B)和组织型纤溶酶原激活物(t i s s u e-t y p e㊃971㊃河北医科大学学报第45卷第2期p l a s m i n o ge n a c t i v a t o r ,t -P A )水平㊂③肝功能:采用五代循环酶法检测T B A (长春汇力生物技术有限公司)水平,采用酶联免疫吸附法检测总胆红素(t o t a lb i l i r u b i n ,T B I L )和丙氨酸转氨酶(a l a n i n et r a n s a m i n a s e ,A L T )水平,试剂盒均购自上海研启生物科技有限公司㊂④妊娠结局:于各组孕妇分娩后统计分娩周数㊁产后出血率㊁剖宫产率和阴道分娩率㊂⑤新生儿结局:统计早产率㊁新生儿窒息率㊁宫内窘迫率和新生儿5m i nA p ga r 评分㊂1.4 统计学方法 应用S P S S23.0统计软件分析数据㊂计量资料采用独立样本t 检验和配对t 检验,计数资料采用χ2检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 临床疗效 治疗后,研究组的总有效率为91.21%,显著高于对照组的76.92%(P <0.05)㊂见表1㊂2.2 凝血功能 治疗前,2组血清P T ㊁F I B 和t -P A水平差异均无统计学意义(P >0.05);治疗后,两组孕妇血清P T 和t -P A 升高,F I B 下降,且研究组的P T 和t -P A 高于对照组,F I B 低于对照组(P <0.05)㊂见表2㊂2.3 肝功能 治疗前,2组血清T B A ㊁T B I L 和A L T 水平差异无统计学意义(P >0.05);治疗后,2组血清T B A ㊁T B I L 和A L T 水平均降低,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂见表3㊂表1 2组临床疗效比较T a b l e 1 C o m p a r i s o no f c l i n i c a l e f f i c a c y b e t w e e n t w o g r o u ps (n =91,例数)组别治愈显效有效无效总有效率(例数,%)对照组432020883(91.21)研究组2120292170(76.92)χ2值6.932P 值0.008表2 2组凝血功能比较T a b l e 2 C o m p a r i s o no f c o a g u l a t i o n f u n c t i o nb e t w e e n t w o g r o u ps (n =91,x -ʃs )组别P T (s)治疗前治疗后F I B (g/L )治疗前治疗后t -P A (μg /L )治疗前治疗后对照组9.19ʃ0.8210.11ʃ0.79*4.72ʃ0.683.15ʃ0.51*5.71ʃ0.627.18ʃ0.64*研究组9.20ʃ0.7511.23ʃ0.84*4.69ʃ0.742.84ʃ0.46*5.79ʃ0.659.26ʃ0.72*t 值0.0869.2650.2854.3060.84920.597P 值0.932<0.0010.776<0.0010.397<0.001*P 值<0.05与治疗前比较(配对t 检验)表3 2组肝功能比较T a b l e 3 C o m p a r i s o no f l i v e r f u n c t i o nb e t w e e n t w o g r o u ps (n =91,x -ʃs )组别T B A (μm o l /L )治疗前治疗后T B I L (μm o l /L )治疗前治疗后A L T (U /L )治疗前治疗后对照组34.51ʃ4.9225.81ʃ3.17*26.11ʃ3.2617.85ʃ2.54*94.11ʃ7.6860.78ʃ6.31*研究组34.45ʃ5.0219.68ʃ3.57*26.27ʃ3.1414.53ʃ2.66*93.67ʃ7.5250.26ʃ7.04*t 值0.08112.2480.3378.6110.39010.615P 值0.935<0.0010.736<0.0010.696<0.001*P 值<0.05与治疗前比较(配对t 检验)2.4 妊娠结局 研究组孕妇的分娩周数长于对照组(P <0.05);研究组的剖宫产率低于对照组,阴道分娩率高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);研究组孕妇产后出血率低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂见表4㊂2.5 新生儿结局 研究组新生儿5m i nA p ga r 评分高于对照组(P <0.05);研究组新生儿的早产率㊁新生儿窒息率和宫内窘迫率低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表5㊂表4 2组妊娠结局比较T a b l e 4 C o m p a r i s o no f p r e g n a n c y ou t c o m e s b e t w e e n t w o g r o u ps (n =91)组别分娩周数(x -ʃs ,周)剖宫产(例数,%)阴道分娩(例数,%)产后出血(例数,%)对照组35.56ʃ0.8143(47.25)48(52.75)34(37.36)研究组37.92ʃ0.8015(16.48)76(83.52)10(10.99)t/χ2值19.77519.84020.63417.265P 值<0.001<0.001<0.001<0.001㊃081㊃河北医科大学学报 第45卷 第2期表5 2组新生儿结局的比较T a b l e 5 C o m p a r i s o no f n e o n a t a l o u t c o m e s b e t w e e n t w o g r o u ps (n =91)组别新生儿5m i nA p ga r 评分(x -ʃs ,分)新生儿窒息(例数,%)宫内窘迫(例数,%)早产(例数,%)对照组6.73ʃ1.1824(26.37)11(12.09)15(16.48)研究组8.62ʃ1.095(5.49)3(3.30)4(4.40)t/χ2值11.22314.8084.9527.111P 值<0.001<0.0010.0260.0083 讨 论I C P 又被称为产科胆汁淤积症,是妊娠中㊁晚期特有的并发症㊂I C P 主要表现为肝功能异常,血清T B A 水平升高,皮肤瘙痒[9-10]㊂以上各个症状在妊娠结束后均自行消失,但对新生儿具有较多不良影响,常导致新生儿宫内窘迫㊁早产㊁新生儿窒息等不良结局[11]㊂目前I C P 的发病机制尚不明确,多数学者认为其发生与遗传因素存在极大关联㊂孕妇体内雌激素升高,雌激素会改变肝细胞膜的流动性,增加毛细胆管通透性,致使胆汁在肝内淤积㊂此外胎盘会出现合体细胞微绒毛肿胀等妊娠期变化,导致粗面内质网扩张,影响胎盘血液灌注,容易诱发新生儿不良结局[12]㊂目前临床上尚无可以治疗I C P 的特效药物,国内外学者根据I C P 的病因提出了多种药物方案,在改善I C P 的临床症状与生化指标中均有一定效果㊂熊去氧胆酸是目前临床中应用较多的I C P 治疗药物,其可以促进T B A 发生硫酸化反应,加快其代谢,降低T B A 对干细胞的损伤[13]㊂低分子肝素钠是指相对分子质量低于8000的肝素钠,生物利用度较高,可以抑制血管中血栓的形成,降低血小板凝聚,改善机体高凝状态㊂因此本研究对低分子肝素钠辅助治疗I C P 的疗效㊁凝血功能和妊娠结局进行探究㊂3.1 低分子肝素钠辅助治疗I C P 的临床疗效 本研究中,2组I C P 孕妇经21d 治疗后,研究组的临床疗效总有效率显著高于对照组;研究组I C P 孕妇血清的的P T 和t -P A 水平高于对照组,F I B ㊁T B A ㊁T B I L 和A L T 水平低于对照组㊂说明低分子肝素钠辅助治疗I C P 可以有效改善孕妇机体凝血功能与肝功能,疗效优于单一使用熊去氧胆酸进行治疗㊂低分子肝素钠在治疗I C P 中的机制主要包括以下几个方面[14],①抗凝血作用:低分子肝素钠属于抗凝血药物,可以抑制血液凝固的过程,防止血栓形成㊂在I C P 中,血液中胆汁酸的水平增加,容易导致血液高凝状态,增加血栓形成的风险㊂低分子肝素钠的抗凝血作用可以减轻血栓形成的风险,改善血液循环㊂②抗炎作用:I C P 的发生与炎症反应有关㊂研究表明,I C P 患者的肝脏组织中存在炎症细胞浸润和炎症因子的释放,导致胆汁的合成㊁分泌和运输受到影响,引起胆汁淤积㊂低分子肝素钠可以通过调节炎症反应,减轻肝脏的炎症反应,从而改善妊娠期肝内胆汁淤积症的症状㊂③低分子肝素钠还可以调节细胞因子与雌性激素之间的平衡,降低生物因子对肝脏细胞的损伤,有利于肝功能修复㊂3.2 妊娠结局和新生儿结局 临床研究发现,I C P孕妇血液处于高凝状态,而长期处于高凝状态会导致胎盘螺旋动脉收缩与痉挛,导致胎盘中血液灌注减少㊁血管的内皮功能受损,凝血酶大量释放,诱发血栓与凝血的发生,增加孕妇产后出血与新生儿不良结局的发生[1]㊂本研究结果显示,研究组孕妇的分娩周数长于对照组,新生儿5m i nA p ga r 评分高于对照组;研究组的剖宫产率㊁产后出血率㊁新生儿的早产率㊁新生儿窒息率和宫内窘迫率低于对照组㊂说明低分子肝素钠辅助治疗I C P 可改善妊娠结局和新生儿结局㊂低分子肝素钠的使用可以改善孕妇高凝状态,使胎盘中血液灌注量增加,有效改善胎儿缺氧,降低新生儿不良结局的发生情况㊂且低分子肝素钠在使用时仅需每天在皮下注射一次,耗时短操作便捷,适于临床使用㊂陈惠燕等[15]研究显示,低分子肝素钠参与联合用药可以改善先兆流产孕妇的妊娠结局,且不良反应较小㊂这与本研究结果共同说明低分子肝素钠确可以改善妊娠结局㊂综上所述,低分子肝素钠辅治妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效确切,在改善孕妇凝血功能与肝功能的同时,还可延长妊娠时间降低早产与其他新生儿不良结局的发生率,但本研究为单中心,小样本研究,仍需要进一步临床研究进行验证㊂[参考文献][1] S m i t h D D ,R o o d KM.I n t r a h e p a t i cc h o l e s t a s i so f p r e g n a n c y [J ].C l i nO b s t e tG yn e c o l ,2020,63(1):134-151.[2] X i a oJ ,L i Z ,S o n g Y ,e t a l .M o l e c u l a r p a t h o ge n e s i s of i n t r a h e p a t i c c h o l e s t a s i s o f p r eg n a n c y[J ].C a nJG a s t r o e n t e r o l H e pa t o l ,2021,30(1):6679322.[3] S a a d A F ,P a c h e c o L D ,C h a p p e l l L ,e t a l .I n t r a h e pa t i c ㊃181㊃河北医科大学学报 第45卷 第2期c h o l e s t a s i s o f p r e g n a n c y:t o w a rd i m p r o v i n g pe r i n a t a l o u t c o m e[J].R e p r o dS c i,2021,15(3):241-243.[4]张小菜,裴巧丽,徐珊,等.熊去氧胆酸联合甘草甜素片治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床疗效[J].中国现代医学杂志, 2021,31(7):17-21.[5] F l e m i n g e r J,S e e dP T,S m i t hA,e t a l.U r s o d e o x y c h o l i c a c i d i ni n t r a h e p a t i c c h o l e s t a s i s o f p r e g n a n c y:a s e c o n d a r y a n a l y s i s o ft h eP I T C H E S t r i a l[J].B J O G,2021,128(6):1066-1075.[6]高丽娜,赵会菊.低分子肝素和贝米肝素治疗产后出血所致弥漫性血管内凝血的比较研究[J].现代药物与临床,2020,35(9):514-517.[7]龚燕,龚杰.妊娠期肝内胆汁淤积症的致病因素和药物治疗进展[J].肝脏,2022,27(2):247-249,254.[8]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:29-30.[9] P i e c h o t aJ,J e l s k i W.I n t r a h e p a t i cc h o l e s t a s i s 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[11]崔照领,李扬,朱芳,等.妊娠期高血压疾病对新生儿凝血功能㊁N S E及P C T水平的影响[J].河北医科大学学报,2020,41(3):306-310.[12]S a a d A F,P a c h e c o L D,C h a p p e l l L,e t a l.I n t r a h e p a t i cc h o l e s t a s i s o f p r e g n a n c y:t o w a rd i m p r o v i n g pe r i n a t a l o u t c o m e[J].R e p r o dS c i,2021,15(1):1106-1109.[13] O v a d i aC,S a j o u sJ,S e e dP T,e ta l.U r s o d e o x y c h o l i ca c i di ni n t r a h e p a t i c c h o l e s t a s i s o f p r e g n a n c y:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n di n d i v i d u a l p a r t i c i p a n t d a t a m e t a-a n a l y s i s[J].L a n c e tG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2021,6(7):547-558.[14] C h e nY,Z h a oJ,Y u Y,e ta l.A n t i t h r o m b i nⅢ-b i n d i n g s i t ea n a l y s i s o fl o w-m o l e c u l a r-w e i g h t h e p a r i n f r a c t i o n s[J].JP h a r mS c i,2018,107(5):1290-1295.[15]陈惠燕,彭雪梅,张丽云.低剂量黄体酮联合低分子肝素钠对先兆流产患者的性激素及妊娠结局的影响[J].海南医学, 2021,32(8):153-157.(本文编辑:刘斯静)㊃281㊃秦晶晶等低分子肝素钠辅治妊娠期肝内胆汁淤积症的效果。
肝素在妇产科的应用探讨(1)
DIC治疗方案
一、治疗原发病及消除诱因 原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键 措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素， 如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护 和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防DIC发生、 发展。
DIC治疗方案
二、抗凝治疗 是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，其 目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成 的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进 一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正 常凝血与抗凝平衡创造条件。
VII activated, rFVIIa) 主要用于那些对
其他治疗措施效果不明显的严重出血患者。
产后出血与凝血功能障碍
补液越快越好？ 晶、胶体怎么补？
输血及凝血因子的量与时机？
肝素何时用？用量？检测指标？
切除子宫的时机
休克纠正后重要脏器功能的保护
郑州大学第三附属医院
39
产后出血及凝血功能障碍
弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)传统定义： 一般以Muller Berghdus 在1995年论述为准 “DIC为一种获得性综合征，其特征是血管内 凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可 伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制”
6、红细胞沉降率＜10mm/h。
DIC治疗
DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性 主要治疗包括：
1、去除产生DIC的基础疾病及诱因； 2、阻断血管内凝血过程； 3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平； 4、抗纤溶治疗； 5、溶栓治疗； 6、对症及支持治疗。
近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未 获满意疗效时进行下一项治疗。
新概念的特点：
低分子肝素治疗妊娠晚期羊水过少的临床观察
低分子肝素治疗妊娠晚期羊水过少的临床观察摘要：目的：探讨低分子肝素治疗妊娠晚期羊水过少的临床效果及安全性。
方法：将132例妊娠28～37周羊水过少的患者分为两组，治疗组65例，对照组67例。
治疗组静脉点滴低分子肝素，对照组静脉点滴低分子右旋糖酐+丹参，两组均7天为一个疗程。
一疗程后复查羊水指数，并比较两组剖宫产率，产后出血量和新生儿窒息率。
结果：治疗组羊水指数增加明显高于对照组（p0.05）。
1.2 诊断标准：孕妇羊水指数（afi）≤8cm为可疑羊水过少，≤5cm诊断为羊水过少[1]。
1.3 治疗方法：治疗前获得孕妇知情同意后，治疗组给予5%葡萄糖500ml+低分子肝素50mg静脉点滴，4～6小时滴完，每日一次。
对照组静脉点滴低分子右旋糖酐500ml+丹参注射液16ml，两组均7天为一疗程，一疗程后作b超复查afi。
治疗组治疗期间隔日检测凝血功能，一周查血小板一次，若有出血倾向则终止治疗。
1.4 统计学处理：两组数据采用spss13.0统计软件进行统计分析，数据以（x±s），用t检验。
2 结果2.1 两组孕妇治疗前后羊水指数比较，治疗后afi均升高，治疗组afi高于对照组，差异有统计学意义，p0.05），见表2。
表2 两组孕妇妊娠结局的比较（例，%）2.3 新生儿随访：新生儿体检和半年体检均由儿科医生执行，所有新生儿随访至半岁，未见发育畸形，智能、体能发育均正常。
3 讨论羊水过少是妊娠期较常见的并发症，是胎儿宫内危险的重要信号之一，可导致胎儿生长受限，胎儿窘迫、羊水胎粪污染可增加手术率及围生儿发病率、死亡率，其中围生儿死亡率高达13.3%，早期发现并积极处理非常重要。
羊水过少的发生原因尚不明确，与胎儿畸形及发育不全、羊膜病变、母亲因素、胎盘功能不良有关[2]。
由于胎盘产生大量肝素酶，破坏内源性肝素，使血液处于高凝状态，血流缓慢，胎盘功能低下时胎盘绒毛和绒毛血管基底膜纤维素沉积，动脉闭塞，血栓形成，使胎盘梗死，胎盘的血液灌注减少，使胎儿—胎盘循环减少，最终形成羊水过少[3]。
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缺：①剂量较难掌握， 过量可引起自发性出 血；②长期应用可发 生骨质疏松和脱发皮 疹、药热等 优：①不通过胎盘， 目前没有胎儿致畸和 出血风险的证据②无 需药物监测，半衰期 长，无出血副反应， 口服易吸收等
低分子肝素 （lowmolecular weight heparin， LMWH）
3~10 ku
2018/10/29
哺乳期抗凝药物推荐
哺乳期妇女抗凝治疗的药物选择
正在使用华法林、醋硝香豆醇或UFH的哺乳期女性，若母乳喂养，可 以继续使用（1A级） 正在使用LMWH、达那肝素或重组水蛭素的哺乳期女性，若母乳喂养， 推荐继续使用（1B级） 母乳喂养的女性，不推荐用磺达肝素（2C级） 母乳喂养的女性，不推荐用达比加群、利伐沙班，阿哌沙班（1C级） 哺乳期女性预防性使用小剂量阿司匹林者，推荐继续使用（2C级）
12
肝素抗凝治疗的监测
抗凝不足 抗凝过度
APTT低于正常值的1.5倍或PTA>60％
APTT超过正常值的2.5倍或PTA<25％
注意!
注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内 出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血 征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。
13
肝素诱导的血小板减少症
10
肝素治疗的监测 监测内容：
① 肝素：APTT （主要反映内源性凝血途径）。为正常
值的1.5~2.0倍；凝血酶原活动度（PTA）在35%~50%之 间； ②LMWH：应使D-二聚体（D-D）水平维持于0.3~0.5 mg/L 之间，当D-D低于0.3mg/L即停药；
11
抗凝治疗的监测
监测周期
最初治疗阶段（每日或隔日监测1次） 规律治疗阶段（每周监测1次） 稳定维持阶段（每2~4周监测1次） 监测最长间歇（每3月监测1次）
血小板无 变化
凝血因子 ⅩⅠ、ⅩⅡ
PT、 APTT轻 度缩短
纤维蛋白 原增加 50%
红细胞沉 降率增快
纤维蛋白 溶解时间 明显延长
血液处于高凝状态，具血栓形成倾向
3
妊娠期血液高凝-病理性因素
遗传性因素 •因子ⅤLeiden（FVL）突变 •凝血酶原G20210A突变
获得性因素 •病理性：高血压、糖尿病、肾病 •产科高危：子痫前期、子痫、妊
肝素并发症
出血
骨折
14
肝素诱导的血小板减少症
症状常于应用肝素5d后出现，迟发性血小板减少是其首要表现，局 部皮损表现为痛性红斑或皮肤坏死，严重者将并发急性全身性反应。 在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施，若 PLT<50×109/L，则应立即停药。
15
出血
严重出血，立即停止抗凝治疗，使用特殊对抗剂，危重病例应使 用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂以补充凝血因子抗凝治疗，分 娩时以不引起过度失血为目的。
蛋白S蛋白及抗凝血酶Ⅲ蛋白缺乏、FVL变异等)
2、有血栓栓塞病史者 3、妊娠合并心脏病患者(如心脏换瓣术后、
风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心房颤动者等)
7
抗凝治疗的适应症
产科类
1、产科合并症或并发症：（如妊娠期高血压疾病、
妊娠合并子宫肌瘤红色变性、妊娠期胎盘功能低下、FGR、 ICP、妊娠期脂肪肝、妊娠合并SLE等）
。。。。。。。。
2018/10/29
产科抗凝治疗已受到重视
2004年美国妇产科学会将抗凝 治疗作为重点提出 我国“十五”攻关课题之一就 是抗凝治疗在妊娠期高血压疾 病的前瞻性、对照性研究。
产科领域的抗凝治疗应用越来
越受到重视.
6
一、产科抗凝治疗的适应症
非产科类
1、遗传性血栓形成高危因素者（血浆C
B类药
通过戊糖序列与抗 凝血酶结合，激活 抗凝血酶而产生抗 凝作用
第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议(ACCP9)妊娠 期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE
9
妊娠期常用orlocker TT．Anticoagulation in pregnancy and neuraxial blocks．Anesthesiol Clin，2008，26：I-22．
低分子肝素在产科相关疾病中的应用
南方医科大学南方医院妇产科 王志坚 教授
产科抗凝治疗
主要内容： 1、抗凝治疗的适应症 2、抗凝治疗药物的种类 3、抗凝治疗的监测 4、妊娠期和产褥期抗凝治疗的安全性 5、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用
2
妊娠期血液高凝-生理性因素
正常妊娠妇女血液循环
凝血因子Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、 Ⅸ、Ⅹ
•遗传性抗凝血酶缺乏症
•遗传性蛋白C或S缺乏症 •异常纤维蛋白原血症 •高同型半胱氨酸血症
娠剧吐、羊水过少、FGR
•免疫性：抗磷脂综合征、SLE •医源性：OHSS、IVF-ET等
Williams Obstetics.23 rd ed.New York;McGraw-Hill 2010
产科高凝可能引起……
以及抗血栓药物应用管理做
了相关推荐。
2018/10/29
妊娠期抗凝药物推荐
1、妊娠期考虑母体的药物推荐 妊娠期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE（1B级） 2、妊娠期考虑胎儿的药物推荐
正在抗凝治疗的VTE女性若怀孕，前3个月、孕晚期和分娩前推荐用LMWH 而非UFH（1A级）。 长期VKA治疗并预备妊娠者，推荐经常行妊娠试验，确认妊娠则改LMWH ， 而非预备怀孕时换用LMWH（2C级） 妊娠女性，如果对肝素严重过敏且不能使用LMWH ，建议限制使用磺达肝 素及非肠道的凝血酶抑制剂（2C级） 妊娠女性，避免使用口服凝血酶抑制剂（达比加群）和因子Ⅹa抑制剂 （ 利伐沙班，阿哌沙班）（1C级）
2、不良妊娠史、凝血检查异常者
3、剖宫产术后静脉栓塞症者
4、产科DIC抢救（如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎）
5、其他：如OHSS等
8
（二）肝素
分子量
普通肝素 （unfractionated heparin，UFH） 10~56ku
FDA认证
C类药
抗凝机制
对凝血酶和凝血活 性因子Xa有抑制作 用
优缺点
骨折
应用肝素75 mg/d治疗12~20周以上，可引起钙盐消耗，引起症状 性脊柱骨折、骨质疏松症等，故在肝素治疗中应注意补钙。
16
三、妊娠期及产褥期抗凝治疗的安全性
美国胸科医师协会（ACCP） 2012年制定的血栓治疗和预 防指南（第九版 ACCP9）， 对妊娠期及产后静脉血栓和 血栓形成倾向的预防和治疗