液体复苏讲解材料

危重病人常见导致低蛋白血症的原因
• 肝脏合成蛋白降低 • 血液稀释 • 血管渗漏增加
低蛋白血症的不良影响
• 增加病人并发症和死亡率 • 呼吸机支持时间延长 • 发生ARDS危险增加 • EICU停留时间延长 • 医疗费用增加
是否应使用白蛋白
• 争论很多 • 意见不一
赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用
• 在复苏过程中不断评估并及时调整
急危重病人增加灌注治疗目标
• 心率 • 尿量 • MAP • CVP • Hct • ScvO2 • PAWP
80~110bpm 25ml/min >60mmHg 8~12mmHg >25~30% >70% 5~12mmHg
选用何种液体 进行容量复苏？
选用何种液体 进行容量复苏
• 病因-----有的放矢 • 病情-----晶胶兼顾 • 病程-----时机、速度等具体方案 • 患者具体情况-----个体化治疗 • 其他
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
血制品
❖ 血制品需求量不断上升 ❖ 捐血量处于平台或正在减少 ❖ 血制品带来的风险也在激增 ❖ 必须有协商一致的成分输血标准
临床比较一致的做法
• 不应作为常规的容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
–营养不良的危重病人应当重视营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
–补充白蛋白的指征：25？ 30？Байду номын сангаас35？
人工胶体
• 贺斯 • 万汶 • 明胶 • 右旋糖酐
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
• 75∼80%输注的液体迅速进入血 管外的细胞间隙
平衡盐液1000ml 体内总水分1000ml
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
血管外水分 750ml
血管内水分 250ml
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
• 引起液体负荷过重 • 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 • 通过抗凝增加出血 • 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 • 渗漏至间质 • 损害免疫机制
– 大问题？危害?
赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用
• 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 • 有抗氧化和自由基清除作用 • 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 • 能抑制内皮细胞凋亡 • 改变毛细血管通透性而影响微循环 • 调节凝血功能（通过影响血小板功能）
什么样的病人需要液体复苏？
血容量不足，血流动力学障碍：
• 创伤
血流动力学不稳定
• 失血
线粒体功能障碍
• 休克
容
• 烧伤 • 其他
量 不 足
• 微循环短路开放
组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
• 组织液渗出
血液高凝状态
急性应激状态
突发打击
重要脏器损伤
或功能失调
有效循环血量锐减
休
克
剧烈疼痛、恐惧等
（*P﹤0.01）
反应人数 87 74
反应率 0.45 0.17*
血浆
• 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选 择，其适应症应为补充凝血因子
（Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000卫生部输血指南)
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指南”
组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题
为了提高急危重症患者的生 存率，必须及时进行液体复苏
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
• 大量证据表明
– 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 – 其中适当和足够的血容量必不可少
液体复苏的时机
• 越早越好； • 在动态监测下进行；
– 必要时放置漂浮导管监测；
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
1960 War In Vietnam
羟乙基淀粉 HES
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
晶体和胶体——如何选择
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？
主要取决于所选的液体！
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
等渗晶体的优缺点
胶体
• 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出
–胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 –选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 –由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值
获得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很大潜 力
天然胶体—白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充 • 危重病人低蛋白血症是否应该治疗
输红细胞比输血浆好
近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢， 输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而 很少增加病人的循环负荷，对Hb<70的创伤病人在 补足容量的前提下输用红细胞悬液。
输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术 后感染率也明显低于全血
全血 红细胞
总人数 19,126 42,678
优点
• 晶体液低廉 • 扩容有效（静脉输注后即达峰） • 能更好保护肾功能 • 万一过量能很快在组织和血管之
间重分布
缺点
• 只有一过性血流动力学稳定 • 组织水肿 • 增加血管外肺水肿 • 毛细血管灌注不良 • 降低组织氧合 • 扩容时，须输注4到5倍的液体
才能满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压 （COP）
容量复苏的液体选择
补液目的
➢ 提供每日基础液体需要量 ➢ 维持正常的血容量和血液动力学稳定 ➢ 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 ➢ 改善微循环 ➢ 维持适当的血浆胶体渗透压 ➢ 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 ➢ 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 ➢ 保证足够的氧运输 ➢ 促进利尿 ➢ 其他