急性左心衰患者的急救及护理

病因、病理
病理
基础为心脏收缩力突然严重减弱，心 排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急 性反流，舒张末压迅速升高，肺静脉 回流不畅，由于肺静脉压快速升高， 肺毛细血管楔压随之升高，使血管内 液体渗透到肺间质和肺泡内形成急性 肺水肿。
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症状
呼吸困难 咳嗽、咳痰和咯血 体力下降、乏力和虚弱 泌尿系统症状 心源性晕厥 心源性休克
急性左心衰的急救及护理
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董 媛
教学目的
掌握急性左心衰的护理及急救措施
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概述 病因、病理 症状、体征 急救处理 护理
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概述
急性左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心 排血量降低所致的临床综合征。
急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急 性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能 引起。
交替脉 最常见于左室射血阻力增加引起的心衰， 如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张 型心肌病。
偶尔有交替脉伴电交替。
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肺部体征
左心衰竭 两肺底湿啰音。
阵发性呼吸困难者 两肺有较多湿啰 音，并可闻及哮鸣音及干啰音。
急性肺水肿 双肺满布湿啰音、哮鸣 音及咕噜音。
间质性肺水肿 仅有呼吸音减弱。
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病因、病理
病因
冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前 壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破 裂穿孔等；
感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂 所致瓣膜性急性反流；
其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基 础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常； 输血、输液过多、过快等。
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由于心脏排血功能低下导致心排血量 不足而引起的休克，称为心源性休克。 心排血量减少突然且显著时，机体来 不及通过增加循环血量进行代偿，但 通过神经反射可使周围及内脏血管显 著收缩，以维持血压并保证心和脑的 血供。临床上除一般休克的表现外， 多伴有心功能不全，肺楔嵌压升高， 颈静脉怒张等表现。
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体征 一般体征
活动后呼吸困难
重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉 压减小、动脉收缩压下降、脉快。
外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、 发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心 律失常等交感神经系统活性增高伴随 征象。
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心脏体征
左心室增大为主。
可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律） 心尖部可闻及收缩期杂音
迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能 等血标本。尽快送检血气标本。
心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的 心律失常。
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药物治疗
硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡5～ 10mg（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉 注射），必要时也可静注5mg；或哌替啶 （度冷丁）50～100mg 肌注。吗啡不仅 具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸 的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻 心脏前、后负荷，改善肺水肿。
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3.体力下降、乏力和虚弱
最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难， 以及运动后心排血量不能正常增加， 心排血量降低导致组织器官灌注不足 有关。老年人可出现意识模糊、记忆 力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症 状。动脉压一般正常，但脉压减小。
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4.泌尿系统症状
左心衰竭血流再分配时，早期可以出 现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血 量重度下降，肾血流减少而出现少尿， 或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不 全的相应表现。
约l/4的左心衰竭患者发生胸水。
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辅助检查
X 线胸片 可见肺门有蝴蝶形态片状 阴影并向周围扩展的肺水肿征象，心 界扩大，心尖搏动减弱等。
心电图 窦性心动过速或各种心律失 常，心肌损害，左房、左室肥大等。
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鉴别诊断
支气管哮喘 成人呼吸窘迫综合田列侠征（ARDS） 肺栓塞
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5.心源性晕厥
由于心脏本身排血功能减退，心排血 量减少引起脑部缺血、发生短暂的意 识丧失，称为心源性晕厥。晕厥发作 持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、 发绀等表现，称为阿-斯综合征。发 作大多短暂，发作后意识常立即恢复。 主要见于急性心脏排血受阻或严重心 律失常。
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6.心源性休克
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1.呼吸困难
劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿
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2.咳嗽、咳痰和咯血
咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜 间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。 痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有 时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高， 或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡， 可有粉红色泡沫样痰。
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并发症
心源性休克 多器官功能衰竭 电解质紊乱和酸碱平衡失调
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预后
急性心衰 近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢 救是否及时、合理等因素有关。
血压急剧升高，严重心律失常，输液过多及过快等原 因造成的急性左心衰较易控制，预后相对较好。
急性心肌梗死造成的急性心衰，心源性休克死亡率较 高。
立即取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结 扎四肢，每隔15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流， 减轻肺水肿。
迅速有效地纠正低氧血症：立即吸氧，40%～70%浓度酒 精加入湿化瓶后氧气吸入，以降低肺泡内泡沫的表面张力 使泡沫破裂，改善肺通气功能。严重缺氧者亦可采用面罩 高浓度吸氧（6L/min），缺氧纠正后改为低流量吸氧。
发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口 唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿 罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半 卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、 扩血管。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
流行病学
Framingham 地区对5192 例男女随 访20 年，发现男性心衰发病率为 3.7%，而女性为2.5%。美国经国家 心肺血液研究中心诊断的心衰患者超 过200 万，每年新诊断的急性心衰病 例大约40 万。
心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭 窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急 性左心衰。
心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰， 预后甚差。
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治疗
急性左心衰是心脏急症，应分秒必争 抢救治疗，其具体治疗措施如下：
一般措施 药物治疗
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一般措施