学生心理档案记录表
学生心理档案表格
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件简单描述
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2பைடு நூலகம்
3
4
5
6
注:在每个的成长过程中,都会有一些事件影响着我们,将你的记忆最深刻的事件描述一下.
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
注:将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚,可以是几件,不要保守,您的坦诚将会获得我们真诚的帮助,同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题,提供一手资料与源头素材.
安宜高级中学(鲁垛校区)
学生心理档案
1、基本情况（年月）
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
学生心理健康档案表
记录人记录时间：年月日
姓名
性别
民族
年级
政治面貌
出生日期
家庭住址
学号
家长
姓名
班主任
电话
困惑与烦恼
心理健康状况
人格
自我评价
综合评价
智力
人际关系
情绪
心理行为
意志
适应能力
家பைடு நூலகம்情况
独生子女
住学情况
家庭结构
家庭成员关系
父母之间关系和谐吗？和谐□一般□不和谐□
与父母间关系和谐吗？和谐□一般□不和谐□
与兄弟姐妹关系和谐吗？和谐□一般□不和谐□
心理问题成因分析
跟踪干预情况
干预时间
干预内容
效果
干预人
学生心理健康档案表
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
小学生心理健康档案表格
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评Байду номын сангаас正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案表
姓名 个人 简历 爱好特长 既往病史 家庭人口 家庭 状况 父亲姓名 母亲姓名 家庭经济状况 年级段 学习态度 学习兴趣 学习生 活状况 学习习惯 考试心理 行为习惯 精神状态 与父母关系 人际关 系状况 与老师关系 与同学关系 一年级 是否独生子女 职 职 业 业 性 性 别 格 民 族 出生年月 心理是否健康 是否生理缺陷 身体发育状况 家庭住址 文化程度 文化程度 是否是单亲或离异家庭 三年级 四年级 五年级 六年级 与子女关系
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
小学生心理状态档案
小学生心理状态档案背景心理状态档案旨在记录小学生的心理状态和表现，帮助教师和家长更好地了解和关注学生的心理健康。
本档案包括个人信息、心理评估、心理咨询和建议等内容，以全面记录和分析学生的心理发展。
个人信息- 姓名：[学生姓名]- 性别：[学生性别]- 年龄：[学生年龄]- 班级：[学生所在班级]- 家庭环境：[学生家庭环境的简要描述]心理评估在此部分可以使用量表等工具，对学生进行心理评估，评估项目可以包括但不限于以下内容：1. 情绪状态评估：- 快乐指数：[评分]- 焦虑指数：[评分]- 自信指数：[评分]2. 研究态度评估：- 研究动力：[评分]- 研究兴趣：[评分]- 研究自觉性：[评分]心理咨询根据学生的心理评估结果，这一部分记录学生接受的心理咨询和辅导情况。
包括咨询师的姓名、咨询内容、咨询时间等。
可以记录学生的困惑和问题，以及咨询师给出的建议和指导。
家长反馈在此部分，可以记录家长对学生心理状态的反馈。
家长可以提供他们在家庭生活中观察到的学生行为和情绪的变化，或者是对学生在学校中可能出现的问题的猜测和担忧。
家校合作建议根据学生的个人信息、心理评估和咨询结果，这一部分提供家校合作的建议，帮助学生更好地发展和管理心理状态。
建议可以包括但不限于以下内容：1. 家长参与：鼓励家长关注学生的研究和情绪状态，与学校保持沟通和交流。
2. 教师支持：教师需要关注学生的心理健康，及时发现问题并提供相应的支持和帮助。
3. 心理辅导：针对学生可能存在的心理问题，提供心理咨询和辅导服务。
结语小学生心理状态档案是促进学生心理健康发展的重要工具。
通过记录和分析学生的心理状态，为教师和家长提供有效的参考和支持，帮助学生健康成长。
学生心理健康档案表
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况பைடு நூலகம்
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
学生心理健康档案表
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与教师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学生心理档案表
洲湘渌实验学校学生心理档案表姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日本人概况1.出生年月日年月日2.民族及籍贯民族籍贯3.家庭住址及电话住址电话4.入学时间班主任姓名初一初二初三5.毕业学校小学初中6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（） 3.普通（） 4.较差（） 5.甚差7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（） 3.听觉障碍（） 4.肢体障碍8.曾患特殊疾病（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症（）8.肺结核（）9.其他家庭状况9.同胞数（包括本人）共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女（）3.中间子女（）4.幼子女10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校（）3.寄居在亲友家（）4.其他11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度父母12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通（）4.较差（）5.非常差14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐15.父母管教方式（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他在校情况学业成绩（优、良、中、差）一年二年三年17.担任学生干部情况株洲湘渌实验学校学生心理档案表自我评价同学关系亲子关系师生关系学业成绩（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差心理测评测验名称类型测验日期测验结果分析解释及建议咨询记录咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级指导老师评语欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
学生心理档案表
测验名 称
类型
测验日期
测验
结果
分析解释及建议
心 理 测 评
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人
咨 询 记 录
初一年级
初二年级
初三年级
做最好的自己
指 导 老 师 评 语
健康文档 放心下载 放心阅读
精品文档
做最好的自己
精品文档
株洲湘渌实验学校学生心理档案表
同学关系
亲子关系
师生关系
学业成绩
自 我 （ ）1. 好 2. 般 3. 差 （ ） 1. 好 2. 般 3. 差 （ ）1. 好 2. 般 3. 差 （ ）1. 好 2. 般 3. 差
评
价
学习态度、习惯
身体状况自控能力源自遵规守纪（ ）1. 好 2. 般 3. 差 （ ） 1. 好 2. 般 3. 差 （ ）1. 好 2. 般 3. 差 （ ）1. 好 2. 般 3. 差
（） 1. 富裕 （） 2. 小康 （） 3. 普通
（） 4. 较差 （） 5. 非常差
（） 1. 和谐 （） 2. 普通 （） 3. 不和谐
（） 1. 民主式 （） 2. 权威式 （） 3. 放任式 （） 4. 其他
在 学业成绩 （优、
校 良、中、差）
情 17. 担任学生
况
干部情况
一年
二年
三年
做最好的自己
姓名： 日
洲湘渌实验学校学生心理档案表
性别：
学号：
班级
填表日期：
精品文档
年月
1. 出生年月日
年
2. 民族及籍贯 民族
3. 家庭住址
住址
本
及电话
电话
4. 入学时间 人
心理健康档案记录表范文
心理健康档案记录表范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。
电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。
# （一）近期情绪状态。
总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。
有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。
但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。
情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。
可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。
还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。
# （二）压力应对方式。
应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。
压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。
压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。
不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。
压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。
但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。
# （三）人际关系。
与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。
平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。
但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。
每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。
学生心理健康档案表(完美版)
学习 经历
个人学习 经历
学习成绩 行为习惯
奖惩情况
有重大影 响心理的
事件
学生心理 健康记录
□是 □否
家中排行
特殊情况 说明
学习能力 交际水平
心理健康 老师建议
备注
学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月籍贯政治面貌来自文化程度所在年级
所在班级
班级职务
个人特长 个人特长 及爱好 个人爱好
家庭地址 现居地址
家庭电话 联系电话
民族 健康状况 户口所在地
邮编
家庭 成员 信息
姓名
关系
年龄 文化程度 工作单位 联系电话
家庭 情况
是否独生子女 家庭经济情况 家庭和谐情况 家庭有无 特殊情况
学生心理健康档案表
学习压力、就业竞争
因朋友关系造成的情感危机、诱发心理问题
本人性格问题，缺乏合作精神，甚至有强迫、暴力倾向等问题
因家庭关系或其他情况造成的心理问题
因压力造成的失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成的心理问题
其它原因
特别说明
备注
学生心理健康档案表
重点学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
政治面貌
家庭联系电话
家庭地址
邮编
证件类型
证件号码
家庭主要
成员情况
姓名
年龄
称谓
工作单位
联系电话
心理健康情况
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确意志Leabharlann 全适应能力强综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
心理疾病
小学生心理健康档案表
激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出 现。 因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿 成悲剧。 导致心理问题的 本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合 主要原因 作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和 行为。 考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、 焦虑、抑郁等心理问题。 经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭 成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系 联系电话
工作或学习单位
心理 健康状况 （对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常 情绪健康 人格完整 意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征 人际关系和谐 适应能力强 自我评价正确
不良状态 心理障碍 心理疾病
其他原因或备注 老师测评（指出不足及教育措施）
中学生心理档案表
中学生心理档案表班级： 姓名： 一、基本情况性别：①男 ②女； 出生年月： ； 籍贯： ； 民族 ： 是否是独生子女：①是 ②否 二、家庭情况称谓 姓名 年龄 学历 职业 爱好与特长个性 特点 你对他(她)的喜爱程度喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 兄/姐弟/妹继父母（或）养父母情况三、成功与失败经历 成功经历 时间 事 件1 2 3 失败经历 1 2 3四、困惑与烦恼MSSMHS下面是有关你近来心理状态的一些问题，请你仔细阅读每一个题目，每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思索。
此表共有60个项目，每个题目后边都有五个等级(从无轻度中度偏重严重)供你选择，分别按照程度的高低用1、2、3、4、5分表示。
1分：无，自觉该项目无问题2分：轻度，自觉有该项目问题，轻度出现。
3分：中度，自觉有该项目症状，其程度为中度。
4分：偏重，自觉有该项目症状，其程度为中等严重。
5分：严重，自觉有该项目症状，已达到非常严重程度。
注意：(1)每个题目后只能选一个等级，将相应的分数写在对应位置，(2)每个题目都要答。
题目无（1）轻度（2）中度（3）偏重（4）严重（5）1.我不喜欢参加学校的课外活动2.我心情时好时时坏3.做作业必须反复检查4.感到人们对我不友好，不喜欢我5.我感到苦闷6.我感到紧张或容易紧张7.我学习劲头时高时低8.我对现在的学校生活感到不适应9.我看不惯现在的社会风气10.为保证正确，做事必须做得很慢11.我的想法总与别人不一样12.总担心自己的衣服是否整齐13.容易哭泣14.我感到前途没有希望15.我感到坐立不安，心神不定16.经常责怪自己17.当别人看着我或谈论我时，感到不自在18.感到别人不理解我，不同情我19.我常发脾气，想控制但控制不住20.觉得别人想占我的便宜21.大叫或摔东西22.总在想一些不必要的事情23.必须反复洗手或反复数数24.总感到有人在背后谈论我25.时常与人争论、抬杠26.我觉得对大多数人都不可信任27.我对做作业的热情忽高忽低28.同学考试成绩比我高，我感到难过29.我不适应老师的教学方法30.老师对我不公平31.我感到学习负担很重32.我对同学忽冷忽热33.上课时，总担心老师会提问自己34.我无缘无故地突然感到害怕35.我对老师时而亲近，时而疏远36.一听说要考试，心里就感到紧张37.别的同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服38.我讨厌做作业39.家里环境干扰我的学习40.我讨厌上学41.我不喜欢班里的风气42.父母对我不公平43.感到心里烦躁44.我常常无精打采，提不起劲来45.我感情容易受到别人的伤害46.觉得心里不踏实47.别人对我的表现评价不恰当48.明知担心没有用，但总害怕考不好49.总觉得别人在跟我作对50.我容易激动和烦恼51.同异性在一起时，感到害羞不自在52.有想伤害他人或打人的冲动53.我对父母时而亲热，时而冷淡54.我对比我强的同学并不服气55.我讨厌考试56.心里总觉得有事57.经常有自杀的念头58.有想摔东西的冲动59.要求别人十全十美60.同学考试成绩比我高，但能力并不比我强五、MSSMHS序号题号因子分F1 3、10、12、22、23、48F2 1、20、24、26、47、49F3 19、21、25、50、52、58F4 4、17、18、45、51、59F5 5、13、14、16、44、57F6 6、15、34、43、46、56F7 31、33、36、38、40、55F8 1、8、9、29、39、41F9 2、7、27、32、35、53F10 28、30、37、42、54、60总分六、房树人指导语：请拿铅笔，认真的画一座房屋，画任何结构的房屋都可以，只要你努力的画，就可以了，自己觉得画得不满意，可以用橡皮修改，在时间上没有特别限制，只要你认认真真的画就可以了。
学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯班级Biblioteka 学习情况健康状况家庭情况
姓名
年龄
职业
学历
你对他（她）的喜爱程度
父亲
母亲
学习经历
成功与
失败经历
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
困惑与烦恼：
注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头
素材。
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：
1、学生要客观如实填写个人资料；
2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；
3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案
学校：
学生姓名：
建档日期：年月日
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
个人简介
姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌年，班级性格爱好特长Email(QQ) 联系电话
身体状况血型生理缺陷既往病史
身体健康状况
家庭状况
家庭住址宗教信仰
家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度
母亲职业文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入家庭氛围
家长的教育方式亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度一二三四五六
学习生活状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系
成功经历失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。
）关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。
）。
学生心理健康档案表
学 生 心 理 健 康 档 案
姓名 个人简介 籍贯 身体健康状况 身体状况 既往病史 生理缺陷 家庭住址 父亲 家庭状况 母亲
其他成员情 况
性别 民族
出生年月 班级
宗教信仰 职业 职业 文化程度 文化程度
是否独生 子女
是否单亲家 庭 年度 成绩等级 学习动机 学习兴趣 学习态度 学习生活 学习意志力 状况 考试心理 担任班干部 睡眠状况 业余活动 精神状态 与父母关系 人际关系 与老师关系 状况 与同学关系 心理干预 一年级
是否离异 家庭 二年级 三年级
其他特殊 情况 四年级 五年级 六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅 导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理 档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。