胆汁淤积和自身免疫性肝病诊治专家共识(参考)
肝内胆汁淤积症诊治专家共识(全文)
肝内胆汁淤积症诊治专家共识（全文）胆汁淤积(Cholestasis)是指胆汁合成、分泌异常，以及肝内外胆管中胆汁流动的机械性或功能性障碍，继而使得胆汁成分入血所致的临床症候群[1]。
按照发生的部位可分为肝内胆汁淤积(Intrahepatic cholestasis，IHC)和肝外胆汁淤积，本共识主要针对IHC的诊治进行探讨。
IHC是指肝内胆汁酸代谢和转运障碍，早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)和γ–谷氨酰转肽酶Gamma–glutamyltransferase, GGT)升高，以后可表现为乏力、瘙痒、尿色加深和黄疸等[1]。
IHC常见于胆汁淤积性肝病(Cholestatic liver diseases，CLD)、妊娠相关肝内胆汁淤积、新生儿肝内胆汁淤积以及遗传代谢相关胆汁淤积等。
为进一步规范我国IHC诊断和治疗，肝内胆汁淤积诊治专家委员会制订本共识，旨在帮助临床医师利用最新临床证据，并根据患者具体病情，制订合理的诊疗方案。
1 流行病学IHC发病率目前尚无确切的数据，主要是诊断标准尚未统一，以致结果不一致。
在一项纳入2 520例患者的研究中显示[2]，初次诊断的慢性肝病患者中有35%出现IHC，其中原发性硬化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)为67%，自身免疫性肝炎为55%，原发性胆汁性肝管炎(Primary biliary cholangitis，PBC)为54%，药物性肝损害为53%，酒精性肝炎为35%，病毒性肝炎为32%，肝硬化为43%。
我国一项关于1 000例慢性病毒性肝炎患者IHC的横断面研究显示[3]，56%慢性病毒性肝炎患者出院时，IHC的主要指标ALP或GGT仍然高于正常值上限(ULN)，且这些指标异常的患者中肝纤维化和肝硬化的发生风险和病情严重程度显著增加。
曹旬旬等[4]以ALP水平>1.5×ULN，且GGT水平>3×ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生率情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为10.26%。
2015年胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2015年更新专家委员会胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的临床常见疾病。
近年来，对该病的诊断治疗取得迅速进展。
2009年及2013年《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家分别对相关资料进行整理分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》的2009版及2013版。
近2年来，胆汁淤积性肝病诊断治疗的资料进一步积累。
为将最新的胆汁淤积性肝病诊疗循证医学证据提供给广大肝病医务工作者，更好地指导胆汁淤积性肝病的诊治，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》与《Infection International（electronic version）》杂志编辑部再次组织相关专家，对胆汁淤积性肝病诊疗相关数据进行总结分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新》。
胆汁淤积性肝病的诊断治疗受多种因素的影响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累，专家委员会现对《共识》的部分内容进行更新。
本《共识》是基于目前胆汁淤积性肝病的诊断治疗最新成果，遵照循证医学的原则编写的，共识依据的循证医学证据等级见表1。
1胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程1.1 胆汁淤积性肝病的定义胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变[3]。
根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。
胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。
生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。
1.2 常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类[4]（见表2）。
1.3 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程[5,6]：疑似胆汁淤积初步诊断步骤如下（图1）。
1.3.1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况。
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013
达 到这 一治疗 目标 。ＵＤ Ｃ Ａ［ ５ 可 以促进 及诊断流程
泌 ，改变Ｂ Ａ的组成 ，增加亲水性胆 酸的比例 ，保护肝
１ ． １ 胆汁淤 积性肝病 的定 义 胆汁淤积 性肝 病是各种 细胞 和胆管细胞免 受有毒性胆酸 的毒 害，阻止疏水性 原 因引起 的胆 汁 形成 、 分泌 和 （ 或 ）胆 汁排 泄 异常 胆 酸对 线粒体膜 的干扰 ，抑制肝细胞凋 亡，显著改善 引起 的肝脏 病变 】 。根据病 因可分为 肝细胞性 胆汁淤 血 清肝功能结果 的同时可 以改善肝组织 学特 征 ，阻止 积 、胆 管 性胆 汁淤 积 及混 合 性胆 汁淤 积 。胆 汁淤 积 肝 纤维化、肝硬化 、食 管静脉 曲张 的进 一步发展 ，延 持 续超 过６ 个 月称 为慢性胆 汁淤积 。生化指标 方面 ， 长患者的生存 时间。
Ｉ Ｉ Ｉ ）；￣ＭＲ Ｃ Ｐ 、Ｅ Ｕ Ｓ 、Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ 肝组织活检 关资料进行整理分析，形成了 《 胆汁淤积性肝病诊断治疗 检测是必需的 （ 专家共识》。胆汁淤积性肝病的诊断治疗受多种因素的影 等是可以 考虑的更进一步检查 （ Ｉ ｒ ）。
响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效 ２胆 汁淤积性肝病 的治疗
２ ． ２ ． ３糖 皮质激素和其他免疫抑制剂 糖皮质激素口 ］ 通过 胞 的活化 ，同时可选择性地抑制Ｂ 淋 巴细胞产生抗体 。
能抑ＮＤ Ｎ Ａ合成 ，从而抑 制淋 巴细胞增殖而产生免疫
（ ５ ） 实验 室检 查包括肝功能 、肝 炎病 毒血清学标志 阻止细胞因子 的产生和黏附分子 的表达而限制Ｔ 淋 巴细 物检查以及筛 查肝病 自身抗 体等 。
． ２ ． ２ Ｓ Ａ Ｍｅ Ｓ Ａ Ｍｅ ［ ６ １ 是存在于人体组织的一种生理活性 建 议ＡＫＰ 水平高 于 １ ． ５ 倍ＵＬ Ｎ，并且ｙ Ｇ Ｔ 水平 高于３ 倍 ２ 分子，是 Ｓ ＡＭｅ 合成酶催化蛋氨酸￣ ［ Ｊ Ａ Ｔ Ｐ 而合成 的。 Ｕ Ｌ Ｎ可诊断胆汁淤积性 肝病 。
2015年胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识推荐要点
2015年胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识推荐要点胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的临床常见疾病。
近年来，对该病的诊断治疗取得迅速进展。
本《共识》是基于目前胆汁淤积性肝病的诊断治疗最新成果，遵照循证医学的原则编写的，共识依据的循证医学证据等级见表1。
1 胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程1.1 胆汁淤积性肝病的定义胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变。
根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。
胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。
生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。
1.2 常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类1.3 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程：疑似胆汁淤积初步诊断步骤如下。
1.3.1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况。
1.3.2 体格检查。
1.3.3 腹部超声、CT检查，以除外肝外胆管阻塞，必要时可行EUS 检查以评价远端是否存在胆道梗阻。
1.3.4 MRCP对于未能解释的胆汁淤积患者可以进行，ERCP主要用于可能需治疗的患者。
1.3.5 实验室检查包括肝功能、肝炎病毒血清学标志物检查以及筛查肝病自身抗体等。
1.3.6 对于病因不明的肝内胆汁淤积或AMA阴性患者可考虑肝组织活检术。
推荐意见：①详细的病史和体格检查是重要的（A1）；②超声、CT 是鉴别肝内胆汁淤积和肝外梗阻性黄疸的一线无创性成像方法（A1）；③对于慢性肝内胆汁淤积的成人患者血清AMA检测是必需的（A1）；④MRCP、EUS、ERCP肝活检等是可以考虑的更进一步检查（A1）。
2 胆汁淤积性肝病的治疗2.1 病因治疗针对导致胆汁淤积性肝病的不同原因进行有针对性的治疗。
2.2 药物治疗2.2.1 熊去氧胆酸（UDCA）多数胆汁淤积性肝病可以通过服用UDCA达到这一治疗目标。
2.2.2 TUDCA TUDCA是牛磺酸与UDCA的结合形式，为人胆汁中天然存在的亲水性胆汁酸，是熊去氧胆酸的生理活性形式。
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013
《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013更新》解读
辑 部 组 织 国 内 部 分 专 家 对 相 关 资 料 进 行 整 理 分 析 ， 形 成 了 高 。而 肝 脏 ＡＫＰ 和 骨ＡＫＰ 这 两 种 同 工 酶 在 电 泳 图 上 的位 置
专家 委员会 对 《 共 识 》 的 部 分 内容 进 行 更 新 。本 文 在 已发 前 列腺都 有发现 。在肝 内主 要分布 于肝细胞 浆和 肝 内胆 管 表 的胆 汁 淤 积 性 肝 病 相 关 指 南 及 共 识 ２ ０ １ ３ 的 基 础 上 ， 结 合 上 皮 中 ，正 常人 血清 中ｙ － ＧＴ主要 来 自肝 脏 。血 清谷 氨 酰
《 中 国肝 脏 病 杂 志 （ 电子 版 ） 》２ ０ １ ３ 年 第５ 卷 第４ 期
・
指 南 解 读
・６ ９
《 胆 汁淤积 性肝病 诊 断治疗 专家共 识 ２ ０ １ ３ 更 新 》解读
范颖 ，赵 红 ，谢 雯 （ 首 都 医科大 学 附属北 京地 坛 医 院 肝病 中心 ，北京 １ ０ ０ ０ １ ５ ）
《 胆 汁淤积 性肝 病诊 断治疗 专家 共识 》，对 临床 医师 规 范 非常接 近 ，因此临床 上对于 两者 的鉴别 诊断 比较 困难 ，通
化 诊 断 及 治疗 胆 汁 淤 积 性 肝 病 起 到一 定作 用 。
常需要通 过测 定其 他与 胆汁淤积 相关 的肝酶 如Ｇቤተ መጻሕፍቲ ባይዱＧＴ 等评 估
胆 汁淤 积性 肝病共 同特 征为胆 汁淤积 ，其 临床表 现各 是否来源于肝脏 。 异 ，具有其 各 自的诊 断标准及 治疗特 殊性 ，这 一特性 要求 １ ． ２ ． ２ ７ － Ｇ Ｔ 与 胆汁淤积性肝 病 健康 人组织 中的’ ， ． ＧＴ 主 要存 临床 医师应 在规 范化基 础上进 行个 体化 治疗 以达 到最 佳治 在 于具有 分泌和 吸收作 用 的细胞胞 膜和微 粒体 中，在 肾脏 疗效 果 。随着临床 经验 的积累及 诊疗 技术 的开展 ，２ ０ １ ３ 年 含 量 比较 丰富 ，此外在 胰 、肝、脾 、肺 、脑 、肠 、心脏 、
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)
ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ＰＢＣ）／原发性胆汁性胆管炎 ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＢＣ）、原发性硬化性
ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇ
（ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙ
胆管炎（ｐｒｉｍａｒｙ
ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ＰＳＣ）中，并
ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＧＲＡＤＥ）系统对循证医学证据的质
发现黄疸比瘙痒在伴有胆汁淤积患者中更常见。我
（ｃｈｅｎｏｄｅｏｘｙｃｈｏｌｉｃ
三、病因和分类 引起胆汁淤积原因较多，常见病因主要有病毒、 细菌、寄生虫、药物和（或）毒物、自身免疫、乙醇、结 石、肿瘤和遗传代谢等，任何能引起肝细胞和胆管细 胞损伤与胆道系统梗阻的因素均可导致胆汁淤积发 生。根据发生部位可分为肝内和肝外胆汁淤积两大 类。肝细胞功能障碍，或毛细胆管、细胆管（＜ １５肛ｍ，亦称肝闰管或Ｈｅｒｉｎｇ管）及小叶间胆管 （１５～１００弘ｍ）病变，或阻塞所致胆汁淤积称肝内胆 汁淤积［２’７１８１；间隔胆管（＞１００肚ｍ）、区域胆管（３００ ～４００肛ｍ）、节段胆管（４００～８００肛ｍ）、左右肝管、胆 总管至壶腹部的病变，或阻塞所致胆汁淤积称肝外 胆汁淤积心＇８］。大多数胆汁淤积性疾病是肝内胆汁 淤积，而ＰＳＣ可累及小和大肝内胆管和（或）肝外胆 管，因此部分患者可同时有肝内和肝外部分病 变‘２＇引。 （一）肝内胆汁淤积 根据细胞学损伤的部位可分为肝细胞性和胆管 细胞性口］，①肝细胞性胆汁淤积主要病因有败血症 和毒血症、病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝 炎、药物或胃肠外营养、遗传性疾病［如良性复发性 肝内胆汁淤积（ｂｅｎｉｇｎ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ
ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ
ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ，ＢＲＩＣ）、进行性家族性肝内胆汁淤积
（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｆａｍｉｌｉａｌ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ，ＰＦ—
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识(2015)ppt课件
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常见胆汁淤积性肝病的诊断及治疗
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原发性胆汁性肝硬化（PBC）
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原发性胆汁性肝硬化（PBC）
• PBC是一种慢性胆汁淤积性疾病，病程呈进行性， 可延续数十年。不同患者病情进展的速度差异很 大。PBC患者可能出现疲乏、瘙痒和（或）黄疸 症状，PBC的诊断标志是出现AMA，阳性率超过 90%； AMA对于诊断PBC的特异性超过95%。 AMA一般采用间接免疫荧光法检测，在我国 AMA ≥ 1∶100支持PBC诊断。非特异性ANA在 至少30%PBC患者血清中呈阳性。
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原发性胆汁性肝硬化的治疗
• 肝移植术 肝移植术可显著改善晚期PBC患 者的生存期。移植指征与其他原因所致肝 衰竭相同：生活质量不能耐受的失代偿期 肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性 细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、 肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于1年的 患者。
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PBC治疗新进展
• 小胆管PSC 是PSC的一种变异形式，其特征为： 具有典型的胆汁淤积和PSC组织学改变，但胆管 造影正常。具有PSC临床和生化特点但胆管造影 正常的患者，推荐肝活检以除外小胆管PSC。
• 转氨酶不呈比例升高的PSC患者应进行肝活检以 排除或确诊合并自身免疫性肝炎。
• 考虑PSC的患者应检测血清IgG4浓度以排除IgG4 自身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎。
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成人胆汁淤积性肝病的诊断流程
• 1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情 况。
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013》解读
其特异性却比较低，需与其他疾病鉴别诊断。
ＥＡＳＬ指南中明确指出：在无症状胆汁淤积患者中，早 期的生物化学指标异常往往表现为ＡＫＰ和ＧＧＴ水平升高， 建议对ＡＫＰ＞１．５×ＵＬＮ、ＧＧＴ＞３×ＵＬＮ者进行进一步 检查以明确诊断。 目前国内肝内胆汁淤积的诊断基本上是直接引用欧洲指
考虑的更进一步检查。不能解释的肝内胆汁淤积患者需要考
胆管板畸形：胆管错构瘤、Ｃａ伽综合征
囊陛纤维化
药物介导胆管病 移植物抗宿主病 继发性硬化Ｊ陛胆管炎：如各种形式的胆管结石症、缺血性
胆管病（遗传性出血性毛细血管扩张症、结带ｌ生多发性动
脉炎及其他形式的脉管炎）、ＡⅡ）ｓ及其他形式免疫抑制相 关的感染性胆管炎
副肿瘤综合征：如Ｈ０ｄｇｌ【ｉ１１病、肾癌
胆管板畸形：如先天性肝纤维化 结节性再生性增生
胆管细胞性胆汁淤积病因
原发陛胆汁性肝硬化 原发陛硬化性胆管炎
ＰＢｃ、ＰｓＣ与舢Ｈ重叠综合征 ｋＧ４相关性胆管炎
酒精或非酒静幽旨腑巨肝病
药物或胃肠外营养介导的胆汁淤积
遗传性疾病：良性复发性肝内胆汁淤积（Ｂ刚Ｃ）
特发ｌ生皖人肝内胆管缺失症
进行性家族Ｅ岍内胆汁淤积（Ｐ兀Ｃ）
ＡＢｃＢ４基因缺陷 妊娠期肝内胆汁淤积（ＩＣＰ） 红细胞生成性原卟啉病 恶性浸润性疾病：如血液病、转移癌 良性浸润性疾病：如淀粉样变性、盱结节病和 其他肉芽肿病、糖元累积病
以上。对于糖皮质激素有抵抗的患者，其他免疫抑制剂如环
孢素Ａ的治疗作用也有报道。在使用ＵＤＣＡ治疗的患者出
体内分解为巯嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制ＤＮＡ合成，
从而抑制淋巴细胞增殖而产生免疫抑制作用。小剂量的硫唑 嘌呤即可抑制细胞免疫。在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗 中，两者联合应用可减少糖皮质激素的用量，增强疗效，减 少不良反应。
23.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2015年更新专家委员会胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的临床常见疾病。
近年来，对该病的诊断治疗取得迅速进展。
2009年及2013年《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》与《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织国内部分专家分别对相关资料进行整理分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》的2009版及2013版。
近2年来，胆汁淤积性肝病诊断治疗的资料进一步积累。
为将最新的胆汁淤积性肝病诊疗循证医学证据提供给广大肝病医务工作者，更好地指导胆汁淤积性肝病的诊治，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》与《Infection International（electronic version）》杂志编辑部再次组织相关专家，对胆汁淤积性肝病诊疗相关数据进行总结分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新》。
胆汁淤积性肝病的诊断治疗受多种因素的影响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。
随着相关临床证据的不断积累，专家委员会现对《共识》的部分内容进行更新。
本《共识》是基于目前胆汁淤积性肝病的诊断治疗最新成果，遵照循证医学的原则编写的，共识依据的循证医学证据等级见表1。
1胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程1.1 胆汁淤积性肝病的定义胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变[3]。
根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。
胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。
生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。
1.2 常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类[4]（见表2）。
1.3 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程[5,6]：疑似胆汁淤积初步诊断步骤如下（图1）。
1.3.1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况。
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)
BCNO0#PIJK5'LM9２０１５<中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会关键词：肝病，胆汁淤积性；诊断；治疗；共识中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１５）１２－１９８９－１１Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ（２０１５）ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌｅｓｔａｔｉｃｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．１２．００５收稿日期：２０１５－１１－２２；修回日期：２０１５－１１－２２。
通信作者：陆伦根，电子信箱：ｌｕｎｇｅｎｌｕ１９６５＠１６３．ｃｏｍ。
１ 概述胆汁淤积（ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ）是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为血清ＡＬＰ和ＧＧＴ水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡［１］。
各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病，胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损害。
胆汁淤积性肝病按发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。
如胆汁淤积持续超过６个月，则称为慢性胆汁淤积［２］。
本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病。
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015) 中华医学会肝病学分会
各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统 称胆汁淤积性肝病， 胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损 害。胆汁淤积性肝病按发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外 胆汁淤积。如胆汁淤积持续超过 ６个月， 则称为慢性胆汁淤
２ ］ 积［ 。本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病。
为帮助我国临床医生规范诊治胆汁淤积性肝病和开展相 关科研工作， 中华医学会肝病学分会、 中华医学会消化病学分 会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家对当前所认 识的胆汁淤积性肝病定义、 发生机理、 临床表现、 诊断标准和治 疗原则及相关疾病进行了较全面描述， 并根据循证医学原则提 出了建议， 形成了《 胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》 。随着 我国胆汁淤积性肝病临床资料的不断积累和完善， 本共识将适 时更新。 本共识采用推荐意见分级的评估、 制定和评价（ Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ ） 系统对循证医学证据的质量（ 表１ ） 和推荐意见的级别（ 表２ ）
中心调查， 胆汁淤积的诊断标准为在排除机械性胆道梗阻及胆 １ ８μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 、 直接胆红素 ＞ 道手术史的情况下， 血清总胆红素 ＞ ４μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ及 Ａ Ｌ Ｐ＞ ２μ ｋ ａ ｔ ／ Ｌ （ ｋ ａ ｔ 是酶的国际活性单位） 。结果 显示， 在２ ５ ２ ０例初次诊断慢性肝病患者中 ８ ８ ２例（ ３ ５ ％） 出现 胆汁淤积。胆汁淤积更容易出现在原发性胆汁性肝硬化（ ｐ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｙ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｐ Ｂ Ｃ ） ［ 又名原发性胆汁性胆管炎（ ｐ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｙ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｔ ｉ ｓ ，Ｐ Ｂ Ｃ ） ］ 、 原发性硬化性胆管炎（ ｐ ｒ ｉ ｍ ａ ｒ ｙｓ ｃ ｌ ｅ ｒ ｏ ｓ ｉ ｎ ｇｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ｐ Ｓ Ｃ ） 中， 并发现黄疸比瘙痒在伴有胆汁淤积 ０ ０ ０例慢性病毒性肝炎患者胆汁淤积横 患者中更常见。我国 １ ５ ６ ％慢性病毒性肝炎患者出院时， 肝内胆汁淤积 断面研究显示， 主要指标 Ａ Ｌ Ｐ或 Ｇ Ｇ Ｔ仍然高于正常值上限（ Ｕ Ｌ Ｎ ） ， 且这些指标
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识(2015)
特殊类型PSC
• 小胆管PSC 是PSC的一种变异形式，其特征为：具 有典型的胆汁淤积和PSC组织学改变，但胆管造影 正常。具有PSC临床和生化特点但胆管造影正常的 患者，推荐肝活检以除外小胆管PSC。 • 转氨酶不呈比例升高的PSC患者应进行肝活检以排 除或确诊合并自身免疫性肝炎。 • 考虑PSC的患者应检测血清IgG4浓度以排除IgG4自 身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎。
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家 共识(2015)
胆汁淤积性肝病的定义
• 胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形 成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝 脏病变。根据病因可分为肝细胞性胆汁淤 积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。 生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN， 并且γGT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积 性肝病。
原发性硬化性胆管炎的治疗
• 研究结果表明UDCA可以改善PSC的生化指标，但对 于病死率及肝移植率无显著改善。 • 免疫抑制剂和（或）其他制剂未显示出对疾病的 活动性或PSC结局起到改善作用。（合并自身免疫 性肝炎的PSC成人患者可应用皮质类固醇和其他免 疫抑制药物来进行治疗。）
原发性硬化性胆管炎的治疗
原发性硬化性胆管炎（PSC）
原发性硬化性胆管炎的诊断
• 其特点是胆管炎症性、纤维化性过程，肝内外胆管均可受 累。此疾病可以导致不规则的胆道毁坏，包括多部位胆道 狭窄形成。PSC是一种进展性疾病，最终可以发展到肝硬 化和肝功能衰竭。PSC的病因仍不清楚，但是有证据表明 与遗传易感性有关。男∶女约为2∶1，儿童老人均有发病， 但诊断的平均年龄约40岁。超过80%的PSC患者伴发IBD， 在大多数病例中诊断为UC。 • 诊断标准如下：有AKP和GGT升高等胆汁淤积生化特征的患 者，MRCP、ERCP、经皮肝穿刺胆管造影显示典型的多灶性 狭窄和节段性扩张的胆管改变，并除外继发性硬化性胆管 炎，即可以诊断PSC。建议对于疑似PSC的患者首先行MRCP， 不能确诊时可考虑内镜逆行胰胆管造影术。
专家共识_2015胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识更新要点_
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细胆管 毛细胆管 赫氏小管
肝动脉支
Scheuer PJ,Lefkowitch JH. Liver biopsy interpretation.2006
肝外胆系及其动脉供应
肝右动脉 胆囊 右肝管 左肝管 肝左动脉 肝总管 肝动脉 胆囊管 胆总管
十二指肠
胃十二指肠动脉 十二指肠乳头 胰管 公共通道及Vater壶腹
Selmi C, Bowlus CL, Gershwin ME, Coppel RL. Lancet 2011;377:1600-9.
PBC自然史
Immune Response
Bile toxicity
Cholangitis
Fibrosis
Bile ducts
Cirrhosis HCC
Fibrosis Bilirubin
共识推荐意见 - 疾病的治疗
熊去氧胆酸
•
S-腺苷蛋氨酸
初始治疗使用注射用SAMe ，每日0.5-1.0g，肌肉或静 脉注射，共两周 维持治疗，使用SAMe片， 每日1.0-2.0g(B1)
10-15mg/kg/日(A1)
•
熊去氧胆酸和S-腺苷蛋氨酸可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积
• 免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖 皮质激素(1B) 积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗(1C) 出现严重肝衰竭者可以考虑肝移植(1A)
– 以胆系损害及胆汁淤积为主型
• 原发性胆汁性肝硬化/胆管炎（PBC）
• 原发性硬化性胆管炎（PSC）
– 以肝炎为主型
• 自身免疫性肝炎(AIH)
– 重叠综合征
胆汁淤积性肝病定义
各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆 疾病统称胆汁淤积性肝病
胆汁淤积本身
肝脏损害
肝内和肝外胆汁淤积
肝内胆汁淤积：
PBC 治疗建议
• 目前UDCA是唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物 • 主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒 作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞 • 推荐剂量为13-15mg/kg/d，分次或一次顿服，长期服用 （A1) • 对疾0病早期患者(病理学分期为I～II期)使用巴黎II标准 评估生物化学应答：UDCA治疗1年后，ALP及AST≤1.5×ULN， 总胆红素正常；对中晚期患者(病理学分期为III～IV期)使 用巴黎I标准评估生物化学应答：UDCA治疗1年后， ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，胆红素≤1mg／dl(C1)
Duration: years to decades
Selmi C, et al. Lancet 2011;377:1600-9.
PBC 诊断
• 符合下列三个标准中的两项即可诊断为PBC(A1)： • (1)反映胆汁淤积的生物化学指标如ALP升高。 • (2)血清AMA或AMA—M2阳性。 • (3)肝脏组织病理学符合PBC。
PBC-AIH 重叠综合征
• 重叠综合征的诊断需满足两种疾病诊断标准中每种疾病至 少两条。 • PBC诊断标准如下：(1)ALP≥2×ULN或GGT≥5×ULN； (2)AMA或AMA-M2阳性；(3)肝组织活组织学检查显示汇管区 胆管损伤 • AIH诊断标准如下：(1)ALT≥5×ULN；(2)IgG≥2×ULN或 SMA阳性；(3)肝活组织学显示中度到重度淋巴细胞、浆细 胞界面炎(C2) • 对于PBC-AIH重叠综合征尚无统一治疗方案，以UDCA为一线 治疗，无应答者联合免疫抑制剂治疗(C2)。
Gastroenterology 2010；139:1481
原发性胆汁性肝硬化/胆管炎 （Primary Biliary Cirrhosis/Cholangitis, PBC）
肝细胞
Prevalence per 100,000 persons
40
30
20
胆管
10
Years
肝内小叶间胆管损伤
发病率逐年增加
难治性PBC的原因
UDCA的剂量、依从性、UDCA的生产厂家、合并用药、患者的饮
食及环境等诸多因素
PBC-AIH重叠综合征
同时合并有其他病毒性肝炎感染（如HBV/HCV）
往往有血脂的异常，这些患者可同时存在脂肪性肝病
合并有遗传或代谢性肝病
同时伴有多种自身免疫性疾病 晚期PBC
PBC 治疗建议
UDCA能改善PBC病人的胆汁分泌
Bilirubin (µmol/l)
40
Placebo (n=73)
30
20 10 0 1 2 UDCA (n=73)
Years
Poupon et al., N Engl J Med, 1991
UDCA能够抑制早期PBC病人的肝脏纤维化进程 1.00 0.75
无严重肝纤维化 或肝硬化
黄疸
胆汁淤积
胆汁淤积性黄疸
GRADE 系统证据质量及推荐强度等级
表1 GRADE 系统证据质量及其定义
证据级别
高质量(A) 中等质量(B) 低质量(C) 极低质量(D)
定义
非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值 的可信度
对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的 可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。 对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有 可能改变该估计效应值的可信度。 对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何 估计都很不确定
黄疸和胆汁淤积的区别和联系
黄疸
胆红素升高致使皮肤、粘膜和 巩膜发黄
• • 显性黄疸：血清总胆红素 >34mol/L 隐性黄疸：血清总胆红素 17.1-34mol/L之间
胆汁淤积
主要临床表现：
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• • • 高胆红素血症 瘙痒 皮肤黄色瘤及色素沉积 脂肪泻等
黄疸和胆汁淤积的区别和联系
并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然
Efficac of Obeticholic Acid in Patients With PBC and Inadequate Response to UDCA
Hirschfield GM, et al. Gastoenterology 2015
• AMA阴性，但具有典型肝内胆汁淤积生物化学改变且活组织 学检查符合PBC病理学特征患者，被称为AMA阴性PBC • 在西方文献报道仅有约5～10%的患者表现为AMA阴性，而在 我国文献报道AMA阴性PBC患者约占15～40%，这也为我国 PBC的正确诊断增加了难度 • 抗Gp210抗体及抗Spl00抗体对PBC诊断有高度特异性，但敏 感性较低。在临床中疑诊PBC但AMA阴性者，可行上述两种 特异抗体检测以协助诊断。 • 目前为止，对于临床高度怀疑PBC但AMA阴性的患者，进一 步行肝穿刺病理活组织学检查仍是确诊的唯一手段。
Survival
Mayo Score
UDCA Responders (n=117) Response: AP-Reduction >40% after 1 year(117 of 192 patients = 61%)
Years
Pares et al., Gastroenterology 2006
AMA 阴性 PBC
GRADE 系统证据质量及推荐强度等级
表2 GRADE系统推荐强度等级
推荐强度
强推荐(1级) 弱推荐(2级)
明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
具体描述
胆汁淤积性肝病诊断标准
诊断标准
胆汁淤积性肝病：
肝脏生化检查发现 ALP 超 过 正 常 上 限 1.5 倍，且 GGT 超过 正常上限3倍
胆汁淤积性肝病诊治共识 (2015)
中华医学会肝病学分会 | 中华医学会消化病学分会 | 中华医学会感染病学分会
概述
总字数：18380 推荐意见：24条 参考文献：58条
参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏汉语拼音为序）
陈成伟 成 军 窦晓光 段钟平 范建高 傅青春 高春芳 韩 涛 韩 英 侯金林 胡和平 胡锡琪 黄建荣 贾继东 刘玉兰 陆伦根 马 雄 茅益民 南月敏 牛俊奇 邱德凯 任 红 尚 佳 唐 红 王贵强 王建设 王吉耀 王 磊 王宇明 魏 来 谢 青 谢渭芬 许建明 徐铭益 徐小元 杨长青 杨云生 尤 红 曾民德 张文宏 张跃新 庄 辉 周新民 邹晓平
大多数胆汁淤积性疾病是肝内胆汁淤积，而原发性硬化性胆管炎(PSC)可累及小 和大肝内胆管和/或肝外胆管
• 部份患者可同时有肝内和肝外部分病变
• 如胆汁淤积持续超过6月，则称为慢性胆汁淤积
本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病
胆管结构
赫氏小管区 汇管区 毛细胆管
BD
HA
小叶间胆管
肝内胆管
肝内胆管模式图
汇管区
肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(<15μm，亦称闰管或Hering管)及小叶
间胆管(15-100μm)病变或阻塞所致胆汁淤积
肝外胆汁淤积：
间隔胆管(>100μm)、区域胆管(300-400μm)、节段胆管(400-800μm)、左右 肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积
肝内和肝外胆汁淤积
治疗原则
去除病因
最有效治疗：治疗原发病
•手术或经内镜取结石 •手术切除肿瘤 •PBC和PSC：UDCA •药物性和酒精性肝病：及时停用 有关药和戒酒 •乙型和丙型病毒性肝炎：抗病毒 治疗 •自身免疫性肝炎：可用皮质激素 取得缓解
对症治疗
主要药物： 熊去氧胆酸