联合筋膜鞘技术CFS在矫正中至重度上睑下垂中的应用

联合筋膜鞘技术（CFS)在矫正中至重度上睑下垂中的应用

作者：DoctorQ 来源：医生社区

近年来矫正上睑下垂的手术方式得到了发展和创新，一部分临床医师倾向于采取联合筋膜鞘法（CFS)矫正中至重度上睑下垂。接下来的文章将对该手术方法及效果进行介绍。

首先需要介绍一下联合筋膜鞘这一名词及解剖结构。联合筋膜鞘，英文缩写CFS（conjoint fascial sheath），最早于1932年在Whitnall博士发表的临床解剖经典论文“conjoint fascial Sheath of the levator and Superior Rectus Attached to the Conjuntival Fomix”，即“附着于结膜上穹窿的提上睑肌与上直肌的联合筋膜鞘”。中文翻译为“联合筋膜鞘”，目前尚无较权威的中文解剖学着作或文献对次此结构进行详细描述。

对于初次采取该术式的医师来说，需找此结构需要花费较多时间。Whitnall博士认为，CFS位于上直肌和提上睑肌前三分之一的肌间隙内，该结构相对独立完整[1]，类似于结缔组织，弹性较差。

实际操作时，在常规的切开皮肤、皮下组织后，行眼轮匝肌与睑板间的适当分离，祛除部分睑板前筋膜组织，暴露眶隔，选择于眶隔反折部远端打开眶隔，此时可以分离提上睑肌腱膜及提上睑肌。但是，由于大部分上睑下垂患者的提上睑肌及腱膜发育欠佳，部分患者甚至出现提上睑肌腱膜脂肪化，这类情况下，完全依靠文中描述寻找联合腱膜鞘并不容易。根据以往手术经验，紧贴结膜表面，向结膜上穹窿方向行钝性分离更易辨认出该结构（但是，此操作存在分离时损伤结膜而导致结膜破裂的可能），分离范围应足够，在达到穹窿顶之后还需要继续分离一段距离。对于之前已经接受过其他方式矫正上睑下垂的患者来说，由于眼轮匝肌、上睑提肌及腱膜都存在已经被损伤的可能，遵循紧贴结膜分离这一原则更有利于在不清晰的解剖结构中准确找到联合筋膜鞘。在找到该结构后，肉眼观呈白色，色泽外观类似包膜等结缔组织。可以

蚊氏钳轻轻牵拉，感觉弹性较差，活动度不大，此时嘱病人做睁眼、闭眼动作，可有牵拉感，证明解剖部位寻找正确。

相比较额肌瓣悬吊法或上睑提肌缩短法，联合筋膜鞘法具有损伤小、组织祛除量少、手术时间短等一系列优点；同时，对于单纯采用联合筋膜鞘法矫正上睑下垂的患者来说，即使初次手术后效果不理想或复发，由于此方法本身并未在操作得当、解剖层次清晰的前提下，再次修复的手术难度相较于其他几种术式的修复术来说有所降低。更重要的一点，由于联合筋膜鞘本身所处的解剖位置，使该术式在最大程度上还原和保存了眼部正常睁闭时的动态特点和力学原理，因此，不仅仅是将上睑机械的吊起或者依靠缩短肌肉长度来实现睁眼，这也是CFS逐渐被广泛应用于临床的原因之一。

然而，也正是由于联合筋膜鞘本身的解剖特点，使得该术式在具有不可比拟的优点的同时也存在了很多不可避免的劣势。

首先，该结构本身属于结缔组织，因此弹性相对较差，手术操作时恰恰需要将该结构与睑板做缝合固定以代替提上睑肌的功能。在手术中，麻醉状态下，确定合适的缝合固定点相当困难。在以往的病例中，由于缝合不恰当而导致闭眼困难且随着时间推移无明显好转或者术后一段时间完全无法闭合眼部的患者占到了采取该方式手术的患者的40%。在随访的患者中（最长12个月，最短6个月），复发率接近70%，在先天性重度上睑下垂的患者中，这一比例接近100%。其次，手术后即刻、术后1天、3天、一周拆线时患者的闭目状态均不理想，相反，曾接受过手术的患者，与其术前比较，睁眼状况在一周拆线时并无明显改善的约50%。据此可得出结论，单纯采取联合筋膜鞘技术矫正上睑下垂的远期治疗效果并未如同最初意料的那般可靠。造成此结果的原因尚需进一步研究和证实。

出于患者利益和医生自身信心的考虑，单纯的CFS法不应该作为矫正重度先天性上睑下垂患者的首选术式，至少需要联合其他术式（提上睑肌缩短法等）共同进行，以期获得更为理想的治疗效果。