原发性肝癌(中西医结合内科学)

3.转移途径
肝内血行转移发生最早，最常见，是肝癌切除术后复发的主要原 因。肝外转移有血行转移、淋巴转移和种植转移三种途径。
二、中医病因病机
本病的形成与演变过程大致可分为三个 阶段:初起多由情志不遂，郁怒不畅， 而致肝气不疏。继续发展则成肝郁气滞， 气机失于宣发，阻于血络，血滞成瘀， 痰瘀互结，日渐成积，毒邪内生，病从 无形至有形，如果不及时发现而积极治 疗，则病情迁延，久则伤阴耗气，肝脾 肾互损，气血水互结，出现鼓胀、黄疸 之证而终不能治。
3.黄疸
可因肝细胞损害而引起，也可因癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管， 或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
4.肝硬化征象
可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。血性腹水多因癌侵 犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
5.全身表现
有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。 少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分 泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发 性低血糖症、红细胞增多症为常见，罕见的有高血钙、高血脂等。
1.气滞血瘀，痰结成积
气为血帅，气行则血行，气滞则血滞；痰湿内停，痰气交阻，痰 瘀互结，结于胁下，日渐成积。《黄帝内经》谓：“肥气在胁下， 若覆杯。”《难经》曰：“肝之积，名曰肥气，在胁下，如覆杯， 有头足，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为。”
2.肝气不疏，脾失健运
情志不遂，郁怒寡欢，日久不解，则肝气不疏，木不疏土；或因 饮食劳倦伤脾，脾失健运，则痰湿内生，湿郁化热，毒热瘀积。
【临床表现】
1.肝区疼痛
最常见，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛。如 病变侵犯膈，痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌 组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延及 全腹，产生急腹症的表现。
2.肝大
肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节 或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
原发性肝癌属于中医学“肝积”“癥积”“黄疸”等 范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
原发性肝癌的病因及发病机制尚未完 全肯定，可能与多种因素的综合作用 有关。
1.病毒性肝炎
乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但 肯定是促癌因素之一。流行病学调查发现肝癌高发区人群的 HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病 毒性肝炎标志的阳性率高达90%,显著高于健康人群。5%~8%的 肝癌患者抗HCV阳性。
2.组织学分型
①肝细胞型:大多伴有肝硬化，可呈现不同的分化程度。癌细胞 呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索 状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。② 胆管细胞型:癌细胞呈柱状或立方状，胞质呈嗜碱性，无胆汁小滴， 偶有黏液分泌；排列成腺泡囊或乳头状；间质组织多。③混合型: 上述两型同时存在，或呈过渡形态，此型更少见。
2.肝硬化
原发性肝癌合并肝硬化者占50%~90%0肝细胞恶变可能在肝细胞 再生过程中发生，即肝细胞损害引起再生或不典型增生。在欧美 国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。
3.受黄曲霉毒素污染严重的地区， 肝癌的发病率较高，提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌高发的因 素，但迄今尚无其致人类肝癌的直接证据。
4.饮用水污染
由于水质分析技术的进步，发现沟塘水中有百余种有机物有致癌、 促癌或具有致突变作用，如六氯苯、苯丙芷、多氯联苯、氯仿等。 近年来发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可 能与肝癌的发生有关。
5.其他
长期饮酒和抽烟增加患肝癌的危险性，特别是增加乙肝病毒感染 者患肝癌的危险性。在我国的肝癌高发区，可发现肝癌的家族聚 集现象，多提示为乙肝病毒的垂直传播，肝癌似亦具有遗传的倾 向，尚待进一步研究证实。
出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。
(4)继发感染因长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少，抵 抗力下降，加之长期卧床等因素，易并发各种感染，如肺炎、败 血症、肠道感染等。
原发性肝癌
卢老师
原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指肝细胞 或肝内胆管上皮细胞发生的癌肿，是我国常见的恶性 肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第二位， 在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌。
国内肝癌发病率沿海地区高于内地，东南和东北地区 高于西北和西南地区，其中江苏启东和广西扶绥地区 的发病率最高。而在国外，非洲撒哈拉以南地区的发 病率明显高于其他地区。本病可发生于任何年龄，但 以40-49岁为最多,男女之比为2:1~4:l。
6.转移灶症状
胸腔转移以右侧多见，可有胸水征；骨骼或脊柱转移，可有局部 压痛或神经受压症状；颅内转移癌可有神经定位体征。
7.并发症
⑴肝性脑病见于肝癌终末期，约34.9%的患者因此而死亡。 (2)上消化道出血由肝癌并发肝硬化引起，有15.1%的肝癌患者因
此而死亡。 (3)肝癌结节破裂出血有9%~14%的肝癌患者因此而致死。大量
（二）病理
1.形态分型
①块状型:最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单 个、多个或融合成块，多为圆形，质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可 有小的卫星结节。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。②结节型: 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm。此型可分为单结 节、多结节和融合结节三个亚型。③弥漫型:有米粒至黄豆大小的癌结 节散布全肝，不易与肝硬化区别，患者往往因肝功能衰竭死亡。④小 癌型:孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于 3cm者称为小肝癌，多无临床症状。
3.郁结发黄，水聚成臓
积久不去，蕴热成毒，熏灼胆汁而发黄；肝脾不调，殃及肾水， 终至肝脾肾功能失调，气血水互结，聚于腹中，形成鼓胀。《诸 病源候论癖黄候》谓：“水饮停滞，积聚成癖，因热气相搏，则 郁蒸不散，故胁下满痛而发黄，名曰癖黄。”
总之，本病的病位在肝，损及脾土。 始于气滞，发于血瘀，终归于气血水 互结而成黄疸、鼓胀。其病机可归纳 为正气亏虚，邪毒凝结于内。