不稳定性心绞痛诊断及危险分层

不稳定性心绞痛的诊断和危险分层
【关键词】心绞痛，不稳定性；诊断；危险分层
近些年来人们常把急性心肌缺血引起的一组临床综合征称为急性冠脉综合征（acute coronary syudrome,ACS）。

目前ACS已成为冠心病防治研究的重点[1~3]。

1 ACS分型
以往人们曾一度认为ACS是包括不稳定性心绞痛、非Q波性心肌梗死及Q 波性心肌梗死的一组临床病症，并认为ACS所包含的三种临床急症其病理基础是动脉粥样硬化斑块的不稳定，以致发生破裂及血栓形成，并由此而引发的一系列病理生理变化及相应的临床表现。

随着人们对ACS病理生理机制的进一步认识，发现在ST段抬高的急性心肌梗死患者中，有的患者可不出现Q波；相反在ST段不抬高的急性心肌梗死患者中，有的患者可出现Q波；还发现有的患者在心梗发病早期无法判断患者是属Q波性心肌梗死还是非Q波性心肌梗死，这类患者要区分是Q波心肌梗死还是非Q波心肌梗死需数小时甚至数日时间才能断定，因而丧失了治疗的时机。

因此为适应急性心肌梗死急性期的治疗，根据标准12导联心电图将ACS分为两类，将Q波性心肌梗死称为ST段抬高性心肌梗死，将非Q波性心肌梗死称为非ST段抬高性心肌梗死。

由于临床上无论在病理生理改变、临床表现、干预对策及临床预后等方面非ST段抬高性心肌梗死和不稳定性心绞痛较为相似，因此目前主张将ACS分型为：①ST段抬高的急性心肌梗死(STEAMI)；②非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEAMI)；③不稳定性心绞痛(UA)。

不稳定性心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。

主要由易损斑块发生破裂、糜烂、溃疡继而引发血栓形成。

我国ACS发病年龄多以60左右居多，男性高于女性，绝大部分为不稳定性心绞痛及NSTEAMI，且存在心电图异常，其中ST段压低和T波倒置占60.7%，既往史中以高血压、吸烟为常见。

2 不稳定性心绞痛发病机理
动脉粥样硬化的发生发展是一个十分复杂的动态过程，动脉粥样硬化始动步骤主要是动脉内皮功能障碍，涉及因素主要有高血压、高胆固醇血症、吸烟等。

其中高胆固醇血症是其主要因素，巨噬细胞摄入胆固醇以后变成泡沫细胞，形成
脂质核心，同血管平滑肌细胞迁移到内膜并增殖，形成纤维帽。

纤维帽富含致密的细胞外基质，包在脂质周围使富含致血栓性的脂核与循环血液成分分隔，以保持斑块稳定性。

因此斑块核心成分和纤维帽厚度是决定斑块稳定性的重要因素。

纤维帽的厚度与巨噬细胞、平滑肌细胞活性，尤其与降解结缔组织的基质金属蛋白酶有密切关系。

不稳定性心绞痛的发病是在动脉粥样硬化基础上发生的，由于多种原因包括血管内皮功能障碍、斑块内脂质容量增大、斑块局部炎症、不规则斑块部位的张力增加、血小板功能以及凝血系统的异常等因素均可使动脉粥样硬化斑块不稳定。

不稳定斑块特点为富含脂质和巨噬细胞，脂质核心大、质软，覆盖脂质的纤维帽较薄，胶原含量少，血管平滑肌细胞减少、凋亡。

由于合成纤维帽的基质蛋白的平滑肌细胞减少，使基质蛋白合成减少，促使斑块不稳定。

病理学研究表明在纤维帽周围可见大量的炎性细胞浸润，其中主要是巨噬细胞。

激活的巨噬细胞可分泌降解基质的蛋白溶解酶(如基质金属蛋白酶、纤溶酶原激活物等)，使细胞外基质降解，降低局部纤维帽抗张力强度，促使其破裂。

在纤维帽的周围常有与炎性有关的T淋巴细胞增多，T淋巴细胞产生г干扰素，干扰胶元合成，促使纤维帽变薄。

当不稳定性斑块在一些外在因素作用下如躯体用力、情感波动等使冠状动脉内压力、张力发生变化，与机体血压、心率、血管壁的应力变化等机械和血流动力学作用有关的外在因素作用下促使易损斑块破裂，斑块破裂部位常在斑块边缘临近血管壁的部位。

综上所述，脂质过大和纤维帽薄是斑块破裂的病理基础，大量炎性细胞浸润，分泌基质金属蛋白酶降解细胞外基质和纤维帽则是易损斑块发生破裂的直接原因，而机械和血流动力学等外部因素决定易损斑块破裂的具体时间[4、5]。

不稳定斑块破裂后，胶原纤维及脂质核心暴露，斑块中的巨噬细胞产生大量的组织因子，促使凝血酶生成，内膜下层胶原也是强的血小板激动剂，在组织因子、胶元及各种凝血因子作用下，引起血小板黏附、聚集和激活。

血小板激活后又产生活性物质从多个环节参与激活内源性凝血系统，而组织损伤释放的组织因子激活外源性凝血系统，内源性凝血系统及外源性凝血系统最终结合分别激活第X因子，使凝血酶元变为凝血酶，致纤维蛋白原变成纤维蛋白，最终形成血栓，并使血管收缩。

血小板聚集是通过血小板GPIIb/Ⅲa受体作用，并与纤
维蛋白原相结合。

与ST段抬高性心肌梗死不同，非ST段抬高性心肌梗死及不稳定性心绞痛的血栓主要成分以血小板为主，称“白血栓”，常导致“罪犯血管”不完全性堵塞，溶血栓纤溶剂对白血栓无效，故对此类患者禁用溶栓疗法，否则会增加出血并发症和斑块内出血的危险。

相反ST段抬高性心肌梗死血栓成分以纤维蛋白原及红细胞为主，称“红血栓”，常致罪犯血管完全性堵塞，溶血栓的纤溶剂治疗有较好效果。

3 要善于对以胸痛为主症就诊的患者进行评估
胸痛是不稳定性心绞痛主要的临床症状，但必须明确并非所有的胸痛患者都是因冠心病心肌缺血所致，胸痛是一组常见的非特异性的临床症状，能够引起胸痛的疾病有很多，不仅胸部器官或胸腔脏器的病变可以引起胸痛，很多非胸部器官的疾病乃至精神因素均可引起胸痛。

国外资料显示，在全科医学门诊就诊的胸痛患者中，属心源性胸痛患者为20%，骨骼肌引起胸痛者占43%，肺部疾患引起者占4%，胃肠道疾病占5%，精神因素所致者占11%，其他原因为16%。

而在急诊科就诊的胸痛患者中，心源性占25%~30%，其余70%为其他疾患[6]。

因此在诊断不稳定性心绞痛时要与其他非心源性胸痛疾病相鉴别。

我们近年来对门、急诊收治的误诊为不稳定性心绞痛的常见疾病依次为：急性胆石症，急性胆囊炎，急性胰腺炎，胃，十二指肠球部溃疡，食道裂孔疝，食道贲门弛缓症，急性肺动脉栓塞，气胸及主动脉夹层动脉瘤等疾患。

因此对于接诊医生来讲应认真询问病史，详细体格检查并行相关辅助检查是十分必要的。

在询问胸痛病史时应注意询问以下情况：①胸痛发作的诱因、部位及时间？②有无放射性疼痛？③胸痛有无随体位或活动而改变？④胸痛是否受进食或饮水影响？⑤胸痛含服硝酸甘油后有无缓解？⑥胸痛伴随的症状等。

对于胸痛患者一定要作详细体格检查，尤其是心脏的体格检查，如胸痛发作有无心脏杂音及附加心音如S3或S4。

值得指出的是腹部的体格检查是不能忽视的。

在我们胸痛误诊的病例中，有5例患者收入院时根本未作腹部的体格检查(5例患者均有剑突下及腹部疼痛及压痛)，仅依赖心电图有ST-T缺血性改变，以不稳定性心绞痛入院。

入院后经询问病史及详细体格检查，并作相应腹部B超等项检查诊断为急性胆囊炎2例，急性胆石症2例，急性胰腺炎1例。

在一般情况下经过认真仔细的问诊和体格检查及一些简单的检查(如
心电图、超声检查等)，多数胸痛患者可以明确病因。

对于诊断有困难的胸痛患者应严密观察病情变化，做一些必要的辅助检查，及时发现对诊断有意义的异常情况，在此期间可依病情作相应对症治疗，稳定其生命体征，缓解患者症状，一旦诊断明确，应及时作针对性治疗[6、7]。

值得重视的是心电图在不稳定心绞痛诊断中起到十分重要的作用，静息心电图是诊断不稳定性心绞痛最为重要的方法，并可提供预后方面的信息。

有的不稳定性心绞痛患者静息时的心电图2个或2个以上相邻导联已有缺血性ST-T改变，有的患者则无缺血性ST-T改变，但发作心绞痛时即刻心电图变化(ST段压低或抬高)及其动态变化对诊断十分重要，发作时心电图呈水平性或下斜性压低>0.5 mV，常≥1 mV，或发作时较原ST段压低加深，发作时ST段也可以抬高(肢导≥1 mV,胸导≥2 mV)，多见于变异性心绞痛，但当心绞痛症状缓解以后ST段变化可恢复正常或明显好转，此种心电图ST段动态变化具有诊断价值。

对原有ST段压低而发作时因ST段抬高所出现的“伪正常化”
现象，必须注意识别，并观察其动态变化是十分重要的。

T波的变化如为固定性T波倒置，即有无心绞痛发作，倒置的T波变化均无改变，此时应首先除外肥厚性心肌病和老年瓣膜性疾病，如主动脉瓣狭窄。

如T波改变是新出现的或倒置T 波加深，而且有动态变化，在除外非ST段抬高性心肌梗死后方可考虑不稳定性心绞痛诊断[7]。

4 不稳定性心绞痛与非ST段抬高性心肌梗死的鉴别
虽然不稳定性心绞痛与非ST段抬高性心肌梗死临床表现极为相似，易误诊或漏诊，但是非ST段抬高性心肌梗死属心肌梗死，心肌有不同程度坏死，其严重程度比不稳定性心绞痛严重，预后也差，系介于不稳定性心绞痛与ST段抬高性心肌梗死的中间状态，因此在临床实践中认真鉴别不稳定性心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死是十分必要的，早期进行鉴别，采取合理的干预措施，对降低心血管不良事件，改善患者临床预后具有十分重要的意义。

非ST段抬高性心肌梗死临床表现主要为缺血性胸痛，其表现方式几乎和不稳定性心绞痛一样，典型表现为胸骨后或左胸部压榨样疼痛，可向左上臂、背部、肩部放射，数分钟可缓解，一般不超过15分钟。

有时疼痛可表现在上腹部、颈部等部位，表现为烧灼感、堵塞感，伴气短、恶心、头晕等。

值得注意的是老年人及女性，尤其伴有糖
尿病者，发作心绞痛时常不典型，以气短、胸闷、呼吸困难为常见，常易误诊为胃炎、气管炎、肺炎、心衰等[8]。

临床上尽管非ST段抬高性心肌梗死与不稳定性心绞痛发作心绞痛时表现相似，但依我们体会有以下情况发作时要考虑非ST段抬高性心肌梗死发生：①缺血性胸痛发作时间长，超过20分钟以上，含服硝酸甘油不缓解；②胸痛发作频繁，服用抗心肌缺血药物效果不明显；③发作心绞痛时心电图示二个或二个以上相邻导联ST段压低>0.1 mV，心绞痛缓解后心电图缺血性ST段恢复较慢，可持续数小时以上甚至数天；④发作心绞痛时，尽管心电图未有ST段下移，但有T波对称性倒置，尤其是胸前导联T波对称性倒置≥0.2 mV；⑤合并有糖尿病，心绞痛发作时伴上述心电图ST-T改变；⑥心绞痛发作时有左心功能不全表现或有低血压、出汗表现；⑦心绞痛发作时伴严重心律失常发生(如频繁发作室性心律失常、房室传导阻滞等)；⑧不能缓解的胸痛、气短、呼吸困难，尤其是老年人。

当患者发生以上情况时应高度警惕，有可能发生非ST 段抬高性心肌梗死，应及时检测和跟踪测定血清心肌标志物，尤其是肌钙蛋白T 或I，及脑纳肽的测定。

心肌标志物的测定在ACS诊断中具有重要意义，常用的心肌标志物为心肌肌红蛋白，心肌肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)，肌钙蛋白T/I，其演变特点见表2。

肌红蛋白虽然对早期缺血性胸痛诊断有意义，但它易受其它因素的影响，如外伤、肌病、肾脏病等疾患。

CK及CK-MB持续时间较短，仅2天，而肌钙蛋白T/I持续时间较长，达10~14天。

因此判断非ST段抬高性心肌梗死还是不稳定性心绞痛时，肌钙蛋白T/I测定要优于CK及CK-MB测定。

以CK及CK-MB增高来鉴别不稳定性心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死是较为困难的，因10%~20%的不稳定性高危患者可有CK及CK-MB的升高，在骨骼肌疾患中CK及CK-MB 也升高。

在对不稳定性心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死两种疾病的最终鉴别将取决于对心肌肌钙蛋白T/I的测定。

肌钙蛋白T/I为心肌细胞内的结构蛋白成份，对心肌有高度的敏感性及特异性，肌钙蛋白I(TnI)较肌钙蛋白T(TnT)对心肌更具敏感性，而且由于骨骼肌无TnI表达，TnI对骨骼肌疾病鉴别上更具特异性。

TnT 或TnI升高常反映心肌损伤，如呈持续升高往往表示心肌损伤严重，心肌坏死发生。

一般来说，不稳定性心绞痛时肌钙蛋白T/I不升高或稍升高，而非ST段抬高
性心肌梗死肌钙蛋白T/I明显升高。

有人研究发现，在反映心肌细胞损伤坏死方面，肌钙蛋白T/I较CK及CK-MB更具敏感性，其灵敏度为CK及CK-MB的4倍，因此肌钙蛋白T/I不但有助于对不稳定性心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死的鉴别，而且对不稳定性心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死患者预后判断有指导意义[9]。

近些年来人们注意到脑纳肽(BNP)不仅敏感和特异地反映左室功能的变化，其水平升高与心力衰竭的发生率和病死率密切相关，而且在ACS患者中BNP水平也明显升高。

Bassan等人[10]对631例无ST段抬高心电图表现的胸痛患者入院即刻测CK-MB、肌钙蛋白T/I、18导联心电图及血浆BNP，以后每隔3小时复查CK-MB及12导联心电图，其结果72例患者确诊为非ST段抬高性心肌梗死，诊断不稳定性心绞痛183例。

非ACS患者174例，202例患者排除非ST
段抬高性心肌梗死。

非ST段抬高性心肌梗死患者BNP水平的中位数203.5?滋g/L，明显高于不稳定性心绞痛(77.9 ?滋g/L)和非ACS(27.7 ?滋g/L)，以100 ?滋g/L作为BNP诊断急性心肌梗死的最低阈值，BNP测定对急性心肌梗死诊断敏感度明显高于CK-MB及CTn I(分别为70.8%对45.8%对50.7%.P<0.001)，诊断的特异性68.9%。

因此对于有胸痛而无ST段抬高性心梗的患者尤其在最初CK-MB及肌钙蛋白T/I未能达到诊断标准时，血浆BNP是对心电图标准、心肌标志物的有益补充。

值得指出的是临床表现高度怀疑非ST段抬高性心肌梗死时，尽管初始测定的血清心肌标志物及BNP均不高，应对其进行心肌标志物及BNP 的跟踪观察，绝对不能以1~2次心肌标志物及BNP测定正常来轻易放弃对非ST 段抬高性心肌梗死的怀疑，应作跟踪随访观察。

5 要正确识别不稳定性心绞痛
不稳定性心绞痛是冠心病的危险阶段，首次发作后1个月内仍有5%~10%的患者发生心肌梗死，不稳定性心绞痛1个月或1年的死亡率几乎与ST段抬高性心肌梗死相同[7、8、10]，因此正确识别不稳定性心绞痛是十分必要的。

5.1 临床特点[2、6、11]
不稳定性心绞痛包括下述亚型：⑴静息性心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态下，发作持续时间较长，通常在20分钟以上；⑵初发心绞痛：一个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，按加拿大心脏病学会心绞痛
分级标准(见表3)心绞痛分级在3级以上；⑶恶化性心绞痛：既往有心绞痛病史，近一个月内心绞痛发作加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级或至少达到Ⅲ级)；⑷梗死后心绞痛：急性心肌梗死发作24小时后至一个月内发生的心绞痛；⑸变异性心绞痛：常为自发性，其特点为发作心绞痛时伴一过性ST段抬高，心绞痛缓解后抬高的ST段可自行恢复，冠状动脉粥样硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油及钙拮抗剂可使其缓解。

5.2 体征不稳定性心绞痛患者在心绞痛发作时可无明显体征，有时可有心悸、心率增快，血压升高，出汗等。

不稳定性心绞痛高危患者发生心绞痛时可出现心功不全，肺部可出现啰音或原有啰音增加，可闻及第三心音或第四心音，心尖部短暂收缩期吹风样杂音，发生低血压以及心动过缓或心动过速等心律失常。

不稳定性心绞痛的诊断主要依据上述心绞痛病史、临床症状、临床体征、动态心电图变化、心肌标志物及BNP测定来决定的，一般诊断不难。

但对于诊断不明确或不典型的患者，待病情稳定后应作冠状动脉造影术，冠状动脉造影术仍是诊断冠心病的金指标，可以直接了解冠状动脉病变范围和程度，对指导治疗有重要意义。

目前不少大型综合医院在作冠状动脉造影同时开展冠状动脉内超声检查，可直接直观观察血管腔和血管壁的病变，了解动脉粥样硬化斑块性质，可对易损斑块进行检测，补充了冠状动脉造影的不足，可有效判断介入治疗的效果。

6 应重视对不稳定性心绞痛危险性分层
对不稳定性心绞痛患者进行危险分层，将患者分为低危、中危及高危，不仅有助于确定正确治疗措施，而且可以对患者预后进行评估。

根据国际大规模临床研究表明下述因素与不稳定性心绞痛预后明显相关。

如：①高龄：年龄≥75岁的高龄患者是影响不稳定性心绞痛近期和远期预后的独立危险因素。

主要与高龄患者的心脏储备功能降低及其重要脏器功能降低密切相关，年龄≥75岁，死亡率相对危险为14.5%。

②女性：女性也是不稳定性心绞痛独立危险因素。

③心室功能为最强的独立危险因素，有心功能不全者，左室射血分数低者，不稳定性心绞痛预后越差。

④心电图：ST段压低程度、T波倒置程度，有无发生束支传导阻滞及心律失常均与不稳定性心绞痛预后明显相关。

⑤CTnT或CtnI是否增高，同样是
不稳定性心绞痛近期及远期预后的独立危险因素。

⑥合并其它器质性疾病，如糖尿病、肾功不全、慢性阻塞性肺疾患等均影响不稳定性心绞痛近期及远期预后。

因此临床上常应用上述因素对不稳定性心绞痛进行危险分层。

不稳定性心绞痛危险分层见表4。

对于不稳定性心绞痛高中危患者，均需收住院治疗，病情稳定后行血管重建手术，以求尽快开通血管，恢复正常血流，可大大提高高危或中危不稳定性心绞痛患者的存活率、减少其死亡率、再梗死率、心功不全及心脏性猝死发生率。

对于低危者，可行短暂住院观察，若无特殊情况可在门诊长期随访。