急性肾衰

高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物 保证营养与热量摄入 胃肠道正常的患者应尽早开始胃肠营养支持 积极营养的同时要尽早进行血液净化
预防和控制感染
进行环境消毒紫外线每日1-2次 口腔护理和会阴护理每日2次 翻身皮肤按摩避免发生褥疮和皮肤感染 拍背、排痰避免上感及肺炎 减少不必要的介入治疗 合理应用抗生素
急性肾功能衰竭的病程分为三个期： 1、少尿期或无尿期；
2、多尿期。
3. 恢复期
少尿期：
少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的 主要阶段，约1-2周（5天-1月）。临床表 现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用 后数小时或数日出现少尿(每日尿量 <400ml)或无尿(每日尿量<100ml)。少尿 期越长，病情越重。由少尿期转变为无尿 期，表明病情在加重。
透析过程中的护理
ARF时护理
血管通路的护理
血液透析的护理
血液透析的患者因急性 肾功能障碍而皮下水肿 明显、末梢循环差，故 应加强皮肤护理。每2-4 小时翻身一次给予按摩 及拍背；给予气垫床； 注意患者翻身时不能使 双腔管脱落、弯曲
透析过程中的护理
基础护理
ARF时护理
血管通路的护理
肾衰指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)
影像学检查
泌尿系超声影像
尿路梗阻
急、慢性肾功能不全
CT、逆行性或下行性肾盂造影
CT血管造影、MRI或放射性核素检
查、肾血管造影：
血管闭塞病变
肾活检
肾活检的指征：肾性ARF
排除了肾前性和肾后性因素 难以明确病因 临床表现不典型 无法解释的肾功能急剧下降
ARF时护理
入” 保持液体平衡；
少尿期的护理
促进排尿，严格控制液体入量，“量出为
保持电解质、酸碱平衡；
防止肾小管堵塞。
ARF时护理
多尿期的护理
密切观察浮肿变化,每日记录血压、尿量
维持水、电解质与酸碱平衡仍是此期治疗重
点之一
仍需控制补液量，并继续透析等治疗
多尿期患者多处于衰竭状态，应注意防治并
原尿
肾小管上皮细胞受损
从基底膜剥脱
坏死细胞阻塞管腔
肾小管因素
肾血管因素
Ca2+
ET
ATII
肾血流量下降 肾内血流重新分布 肾小球滤过减少
NO
PGE2
PGI2
临床表现
急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因， 分为:
▲少尿型（尿量＜400ml/d），分为三期：
少尿期、多尿期和恢复期。
▲非少尿型（尿量＞400ml/d）
尿比重 尿渗透压（mOsm/L）
< 1.015 < 350 < 1.1
>1.020 > 500
尿/血渗透压
.尿钠（mmol/L）. 尿/血肌酐 血尿素氮/血肌酐 钠排泄分数
> 1.3
< 20 > 40 > 10 <1
> 40
< 20 > 10 >2 >2
肾衰指数
<1
肾滤过钠排泄分数(%)=(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)X100%
健康指导
休息与活动指导∶
1急性期硬卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢 率，是废物产生减少，减轻肾脏的负担 2当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量 3调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗
健康指导
饮食与营养指导∶
⑴严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多” ⑵根据病情限制蛋白质的摄取∶血尿素氮过高， 给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/l,可自由 进食， ⑶限制钾钠镁磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、 菠萝、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。 ⑷适当地摄取钠盐∶多尿期，不必限制钠盐的摄 取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。
三、中医治疗
少尿期
①热毒炙盛证---------泻火解毒 ---------黄连解毒汤加味 ②火毒瘀滞证---------清热解毒，活血化瘀------清瘟败毒饮加减 ③湿热蕴结证---------清热利湿，降逆泻浊------黄连温胆汤加减 ④气脱津伤证---------益气养阴，回阳固脱------生脉饮合参附汤加味
病例介绍
姓名： 赵刘氏 性别：女性 年龄：84 岁 住院 号：49866 床号：8床 入院日期：2014—9--27 患者以“意识障碍原因待查”收住院 主诉：胸憋间断发作2月余，加重10小时，伴意识 障碍2小时 现病史：患者2月来无诱因间断出现胸憋，呼吸困 难，咯白色泡沫样痰，2小时前血液透析过程中逐 渐出现意识障碍为求进一步治疗由家属送至我科
ARF时护理
一般护理 少尿期的护理 多尿期护理 血液透析的护理
ARF时护理
观察病情 休息
一般护理
密切观察血压、浮肿、尿量变化，每日记录 血压、尿量，一旦有血压上升、尿量减少趋 势时，应该警惕严重并发症如心力衰竭和高 血压脑病的发生 应卧床休息以减轻肾脏负担，降低代谢率 减少蛋白质分解代谢。一般应卧床休息至 血尿、浮肿消失，血压恢复正常后方可增加 活动量
发症
ARF时护理
生命 线
血液透析的护理
一般选用颈内静脉或股 静脉穿刺处用无菌敷料覆 盖，每2天换药一次，有渗 血及时更换，动静脉导管 头需用无菌敷料包裹，封 管液配制准确 防止患者因更换体位和 牵拉而造成导管贴壁、折 叠或脱落 向患者及家属做好解释 工作，讲解管道通畅的重 要性和血管通路不畅的严 重性
(四) 小球滤过功能比小管功能恢复快
(五) 少数肾功能损伤严重，可致永久性 损害
血液检查 尿液检查
实验பைடு நூலகம்检查
影像学检查 肾活检
血尿素氮、血肌酐升高 轻、中度贫血
血液检查
酸中毒、血PH降低
血钾升高
急性肾小管坏死
尿常规
尿液检查
肾前性少尿
基本正常
尿蛋白+～++，常以中小分子蛋白为主； 尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、 颗粒细胞管型，少许红细胞、白细胞
治疗要点
纠正可逆病因，预防额外损伤 维持体液平衡 比如各种外伤、心力衰竭、急性失 血积极处理血容量不足、休克和 感染应停止用影响肾灌注或有 量出为入 饮食和营养 肾毒性的药 补充营养以维持机体的营养状况和 每天的尿量 •10%糖钙10-20ml +500ml 稀释后缓慢静注 正常代谢，有助于损伤细胞的修复 高钾血症 •5%碳酸氢钠静嘀 和再生 •50%高糖50ml+RI10U缓慢静注 代谢性酸中毒 •钠型离子交换树脂 •尽早清除体内多余的水份和毒素 •透析 感染 •纠正高钾和代酸 •减少并发症和死亡率 心力衰竭 •放宽对液体、热量、蛋白质及其 它营养物质摄入量的限制，有利 透析治疗 于肾损伤细胞的修复再生
多尿期
①气阴两虚证---------益气养阴---------参芪地黄汤加减 ②肾阴亏损证---------滋补肾阴---------六味地黄丸加减
常用中药制剂
冬虫夏草，研粉。
ARF时监测
肾功能监测
尿液监测 常见致死原因的监测
高钾血症 心力衰竭 消化道出血 代谢性酸中毒
临床表现
起始期
进展快，历时短，仅数小时至1--2天 早发现，早治疗，肾损害可逆转
临床分期 维持期
恢复期
典型为7～14天，也可短至几天， 长至４～６周
数周至数月肾功能逐渐恢复， 个别可永久性损害
起始期
以原发病症状和体征为主要表现 并有典型氮质血症表现∶ 1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部 最明显） 2.食欲下降、恶心、呕吐 3.尿浑浊，泡沫多，变色∶淘米水 样
血液透析的护理
血液透析的患者因急性 肾功能障碍而皮下水肿 明显、末梢循环差，故 应加强皮肤护理。每2-4 小时翻身一次给予按摩 及拍背；给予气垫床； 注意患者翻身时不能使 双腔管脱落、弯曲
透析过程中的护理
基础护理
健康指导
饮食与营养指导∶
⑴严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多” ⑵根据病情限制蛋白质的摄取∶血尿素氮过高， 给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/l,可自由 进食， ⑶限制钾钠镁磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、 菠萝、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。 ⑷适当地摄取钠盐∶多尿期，不必限制钠盐的摄 取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。
维持期
水 电 解 质 酸 碱 失 衡 全 身 多 系 统 受 累
少尿、肾损害
水、电解质、酸碱平衡紊乱
尿量改变： 少尿：＜400ml/24h 无尿：＜100ml/24h 非少尿型＞400ml/24h 代谢性酸中毒 恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长 （进行性、难纠正，能引发高钾血症） 高钾血症(重要死因)恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷 心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等 低钠血症、低钙、高磷血症、水潴留、稀释性低钠
中医对急性肾衰竭的认识
一、病名
• 中医学原无急性肾衰竭这一病名，现亦 称“急性肾衰”，可归属于“癃闭”、 “关格”等。
二、病因病机
• 病因：六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾
• 病机：本病病位在肾，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。
病机主要为 水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火
热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实证居 多，后期以脏腑虚损为主。
代谢废物蓄积、尿量减少
水、电解质酸碱平衡紊乱
可伴全身各系统并发症
来时，匆匆；来势，汹汹！
急性肾衰竭的病因分类
肾前性（肾脏低灌注） 一般无肾小管组织学损伤 肾实质性（肾脏本身疾病） 急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）占 50%
肾前性
肾性 肾后性
肾后性（尿路梗阻） 从肾盂到尿道的尿路中任意水 平的急性尿路梗阻
消化
呼吸
血液
并发症
循环
神经
消 化 系 统
恶心、呕吐
腹胀、腹泻
最 早 出 现
消化道出血
呼 吸 系 统
咳嗽、咳痰
胸痛、憋气
呼吸困难
循 环 系 统
心力衰竭
肺水肿
心律失常
神 经 系 统
意识障碍、昏迷 抽搐、躁动
血 液 系 统
出血倾向 贫血
恢复期
小管细胞再生/修复/恢复 (一) 尿量增多，3000ml-5000ml/d以上, 持续 1-3周，以后尿量慢慢正常 (二) 多尿早期可有高钾，Cr、BUN↑ 多尿晚期低钾、低钠、失水 (三) 各种并发症仍可存在
急性肾功能衰竭
重症监护室
ICU
2014年10月4日
目 标
急性肾功能衰竭的定义 急性肾功能衰竭的分类 急性肾功能衰竭的发病机制 急性肾功能衰竭的临床表现 急性肾功能衰竭的实验室检查 急性肾功能衰竭的治疗 急性肾功能衰竭的护理
急性肾衰竭
（Acute renal failure, ARF）
肾功能在短时间内急剧下降
多尿期：
在少尿期或无尿期后，如在24小时 内尿量增加并超过400ml，就可以认为是 多尿期开始。多尿期约持续2周时间，尿 量可以达3000ml以上。 进入多尿期初，少尿期的症状并不改 善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、 肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转。
恢复期：
多尿期后患者进入恢复期，可持续6 个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若 部分患者肾功能不能恢复，则提示可能 遗留永久性损害。 部分患者无少尿或无尿表现，但在 病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤 过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急 性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所 致。
血管通路的护理
透析过程中的护理
基础护理
ARF时护理
血液透析的护理
无菌技术：在进行血液透析时，任何一 个环节都不能违反无菌技术操作规程，长 时间留置导管者，若体温骤升白细胞总数 升高，又无其他原因能解释，则要考虑导 血管通路的护理 管相关性感染 血透过程中应严密监护：首先生命体征， 特别是引血过程中，必要时血流速从5080ml/分开始逐渐增加血流速，监测体温， 基础护理 及时调整设置的温度，以预防寒战；透析 过程中注意监测患者的血糖、电解质、出 凝血及血气分析，根据结果遵医嘱调整置 换液 透析过程中定期计算病人的出入量，根 据病人出入量平衡情况及尿量调整超率量， 以达到预计的治疗目标 合理使用抗凝剂：直接关系到液体滤过、 溶质的清除效率及滤器的寿命
肾前性ARF
绝对血容量不足
相对血容量不足
肾内血流动力学改变
肾后性ARF
肾盂积水 输尿管 膀胱
尿路结石、双侧肾盂 积液、前列腺增生 肿瘤
输尿管扩张
尿路梗阻，排尿不畅
肾性ARF
有毒植物
生物毒素
肾毒性药物
造影剂损害
急性肾小管坏死
肾小管因素 肾小管液反漏 肾血流动力学异常 肾小球通透性改变
发 病 机 制
多尿期的治疗
治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质
血症，治疗原发病和防止并发症。
对于透析治疗的患者，在多尿期开始时应继续透析，
多尿期约1周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至正
常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量 可逐渐增加，并减少透析次数直至停透。
维持期治疗
一般无需特殊治疗。 应避免使用肾毒性药物及防止蛋白摄入 量过多 每1～2月复查肾功能1次，直至肾功能完 全恢复。