控制性低血压

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适应症和禁忌症
二、禁忌症：
①重要脏器实质性病变者：脑血管病、心功能不全、肾功能不全 及肝功能不全； ②血管病变者：周围血管病变、冠脉疾病、肾血管疾病及其他器 官灌注不良； ③低血容量或严重贫血者。
三、特殊病人进行控制性降压问题
长期严重高血压的病人进行控制性降压应慎重； 心肌坏死或有心梗史的病人进行控制性降压，是有争议的； 在脑血管瘤手术中控制性降压不可于开颅前实施。
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控制性降压药物
二、静脉降压药
1、硝普钠
直接的外周血管扩张药，起效迅速(<30S)，作用时间短。 ①心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变，HR，CO均增加（循 环血容量正常时） ②脑血管效应：硝普钠削弱脑血管自主调节能力，MAP<65mmHg时 CBF随血压下降而下降 ③缺点：1、快速耐药；2、反跳性高血压；3、心肌缺血；4、颅内 压升高；5、增加肺内分流；6、氰化物中毒 ④用量：快速用药最大剂量：1.5mg/kg; 缓慢注射时用量为8ug/(kg.min),24小时安全用量不超过 2ug/(kg.min)。
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控制性低血压对器官血流与功能的影响
四、其他器官功能
肺：生理死腔量增加； 肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧； 胃肠道：其血管自主调节能力更差，易发生血流灌注不足； 眼：眼内压随动脉血压下降而降低； 皮肤和肌肉：血流量减少，组织内氧分压降低，但不会导致皮肤、 肌肉缺血坏死。
控制性低血压的技术方法
维持血压的主要因素： ①心排血量(CO) ②外周血管阻力(SVR) ③循环血量 ④主动脉和大动脉的顺应性 ⑤血液粘稠度 MAP=CO×SVR+CVP =SV×HR×SVR+CVP
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控制性低血压生理基础
血管系统：
动脉、毛细血管和静脉
正常人体总血容量：
动脉血管（阻力血管） 13% 微循环 7% 心脏 9% 肺循环 12% 静脉血管（容量血管） 60%~70%
控制性低血压
海阳市第一人民医院麻醉科
于潇嵘
控制性低血压
控制性低血压
1917年 Cushing提出 1946年 Gardner应用到临床 1948年 Griffiths和Gillies提出“椎管 内低血 压技术 近年来 联合应用降压药物和技术
定义：通过药物或其他技术将收 缩压降低到80~90mmHg，平均 动脉压降至50~65mmHg，或将 基础平均动脉压降低30%，同时 无重要器官的缺血缺氧损害，终 止降压后血压可迅速回复至正常 水平，不产生永久性器官损害。
控制性低血压
控制性低血压减少失血的能力
1966年Eckenhoff和Rich 1975年Enderby 此后陆续研究，下颌角整形、儿童脊 柱手术、膝关节假体置换术、全髋关节 置换术：
控制性低血压 MAP55~65mmHg 可使手术中平均失血量明显下降， 最高可减少50%。
控制性低血压对器官血流与功能的影响
一、脑神经系统 1. 脑血管自主调节功能：MAP（50~150）mmHg内，脑血流量（CBF） 保持稳定
脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压（CPP）而不是血压 脑灌注压（CPP）=MAP—ICP（颅内压） 正常人MAP安全低限度为50~55mmHg 慢性高血压病人的脑血管自主调节曲线右移 有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常 如果患者有ICP升高，除非手术之前已有监测ICP，在切开硬脑膜之前不要进行控制性降 压，否则可引起CBF急剧下降，产生脑缺血。 颅骨打开后，大脑灌注压力相当于MAP，此时控制性降压患者要避免过低血压导致脑缺 氧，应避免或尽量轻柔使用脑牵拉器，避免脑组织受压，保证大脑氧供充分。
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控制性低血压对器官血流与功能的影响
二、心脏功能
不同药物对心脏功能的影响是不同的： 1、异氟烷、七氟烷、地氟烷：在控制性低血压中有同等效果的心肌保护作用。 2、丙泊酚：血管扩张，SVR下降，心肌抑制 。 3、硝普钠、尼卡地平：反射性心动过速。 4、艾司洛尔：治疗反射性心动过速，同时抑制心肌。 5、拉贝洛尔、乌拉地尔：对心脏功能无明显影响。 6、腺苷：扩张血管，直接抑制窦房结，不产生心动过速。 已知或怀疑有心肌缺血的患者，原则上不应作控制性降压。
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控制性低血压对器官血流与功能的影响
三、肾功能
正常情况下，肾血流占心输出量的20%--25%。 肾血流的自主调节：MAP80~180mmHg 中等度降压（收缩压80~90mmHg），即可导致肾血流和肾小球滤过率降低。 肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧。 控制性低血压期间尿量应维持在1ml/kg/h。
①脑栓塞与脑缺氧 ②冠状动脉供血不足、心肌梗死、心力衰竭甚至心跳骤停 ③肾功能不全、无尿、少尿 ④血管栓塞 ⑤降压后反应性出血、手术部位出血 ⑥持续性低血压，休克 ⑦嗜睡，苏醒延迟
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控制性降压药物
一、挥发性麻醉药
通过增加吸入麻醉气体浓度来进行控制性降压的主要优点是： ①降压快速； ②应用简单方便，尤其是短暂性降压更是首选； ③易于控制低血压程度，且血压易于恢复。 七氟烷在中等或高浓度下可扩张外周和冠状血管，不影响 中心静脉压、交感神经活性和血浆去甲肾上腺素浓度，而 且不具有肝毒性，但有增加肾小管功能损伤的风险。
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控制性低血压的临床管理
六、补充血容量
通过减少血容量以控制性降压是极其危险的，在手术中需要保持足够的有 效循环血容量，维持器官功能的正常。要尽量精确估计失血量，及时补充血容 量。 当血压急剧下降时，应及时寻找原因，充分考虑有效循环血量不足的可能 性。处理包括调整降压药用量、调整体位、加快输血输液等措施，除非必须否 则不应轻易使用升压药，以免创面大量渗血而使情况进一步恶化。
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控制性低血压对器官血流与功能的影响
二、心脏功能
控制性降压期间必须保证心肌代谢所需的氧供充足。 心肌耗氧量取决于室壁张力、心率和心肌收缩力。 冠脉血流与平均动脉压和冠脉血管阻力有关。 冠状动脉疾患病人，其血管扩张性储备能力下降，心肌完全依赖于动脉血压来维持足够 的氧供，控制性降压可增加术中心梗的风险。（舒张期的压力不应低于40~45mmHg） 心排血量和冠脉血流也受到动脉二氧化碳分压的影响。 当PaCO2在20~40mmHg间时，脑循环首先受到影响，当PaCO2升至40~55mmHg时，心排 血量也随之增加。但当PaCO2升至70mmHg时，会有年龄相关的心肌抑制出现。控制性降压 合并低二氧化碳血症时，会直接引起心肌抑制。
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控制性低血压的临床管理 一、监测
连续动脉压监测 心电图监测 呼气末二氧化碳（ET-CO2） 脉搏氧监测（SPO2） 体温监测 中心静脉压监测 尿量：至少保持1ml/(kg.h) 其他：血清电解质，血气分析，脑电图等
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控制性低血压的临床管理 二、降压程度
正常体温病人，MAP安全低限为50~55mmHg 慢性高血压病人，短时间内MAP安全低限为56~65mmHg 老年病人，高血压病人，血管硬化病人，降压不应超过原 水平的40%（通常为30%~33%） 注意事项： 1、降压程度应以维持心脑肾等重要脏器的充分灌注为限 度； 2、根据病人具体情况，随时调整降压速度和程度； 3、防止降压速度过快，应低于10mmHg/min； 4、若能满足手术要求，尽可能维持较高的血压水平。
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控制性低血压对器官血流与功能的影响
一、脑神经系统
2.PaCO2对脑血流（CBF）的影响： PaCO2在20~70mmHg时CBF与PaCO2呈线性关系（ PaCO2升高1 mmHg， CBF增加2.65%) MAP降低时线性关系斜度变小 MAP降低到50mmHg时CBF对PaCO2改变无反应
五、控制交感张力及心率
多数降压药物有一共同点：压力下降时通过压力感受器引起反射 性心动过速。 危害：1、影响降压效果；2、可加重出血；3、加重冠心病人心 肌缺血 防治措施：1、降压前口服卡托普利（血管紧张素转换酶抑制 剂）；2、联合用药；3、可乐定：可控制交感-肾上腺髓质反应 和抗利尿激素的分泌；4~8µg/kg；4、β-受体阻断药(艾司洛尔）： 减轻儿茶酚胺效应；预防血压反跳；
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控制性降压药物
二、静脉降压药
2、硝酸甘油
直接扩张静脉容量血管，附带扩张动脉，半衰期短，无毒性代谢产物。 ①心血管效应：静脉循环的血容量明显增加、静脉回流减少，前负荷下降。交 感神经活动增加、血管收缩、心率加快及心肌收缩力增加以补偿前负荷的减少； ②脑血管效应：同硝普钠一样，颅内顺应性低的时候，打开硬脊膜之前禁忌使 用硝酸甘油。及时当硬脊膜已打开，两种硝酸盐类都可能引起脑血流的明显增 加和导致明显脑水肿。 ③与硝普钠比较，硝酸甘油起效慢但作用时间较长，降压效果不如硝普钠有效 停药后不发生反跳反应； 心动过速、脑血流量增加、肺内动静脉分流的增加 ④用量：用量：3~6ug/kg.min
一、生理性技术：
改变体位 机械通气 控制心率和循环血容量
二、药理学技术
常用的控制性低血压药物：1.挥发性麻醉气体；2.直接作用的血管扩张药（ 硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍 生物）3.交感神经节阻滞药（三甲噻芬，阿方那特）；4. α1-肾上腺素能受体阻断药（酚妥拉明，亚宁定）5. β-肾上腺素能受体阻断药（美托洛尔，艾司洛尔）6. α和 β肾上腺素能受体联合阻断药（拉贝洛尔）；7.钙 离子通道阻断药（尼卡地平）;8.前列腺素E1（PGE1）
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控制性低血压的临床管理
四、呼吸管理
保持正常的通气量，维持正常的PaCO2 控制性低血压时， PaCO2过高或过低均可造成大脑缺血缺氧： PaCO2过高，脑血管扩张，ICP增高，脑灌注压降低； PaCO2过低，脑血管收缩，CBF减少。 提高吸入氧浓度，提高动脉血氧分压，保证组织充分氧供。
控制性低血压通过降低外周阻 力血管阻力，使动脉血压下降， 但同时要保证足够的器官灌注， 而稳定的心排血量对维持组织的 血流灌注量十分重要。另外，足 够的心排血量可以提供充足的氧 和能量物质，同时又能将积聚的 代谢废物、产物从组织中带走。
眼 肺 脑 心 肾
其他
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控制性低血压对器官血流与功能的影响
三、椎管内麻醉
1940年蛛网膜下腔阻滞方法产生低血压，减少失血量； 1952年提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压，缓解低血压引起的应激症状； 1950年代末硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压。
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适应症和禁忌症
一、适应症
①复杂大手术、术中出血可能较多，止血困难的手术：例如神经 外科手术、大型骨科手术如全髋关节成形术或复杂的背部手 术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术及头颈手术等； ②显微外科手术、要求术野清晰的手术：例如中耳手术、不同类 型的整形外科手术及口腔颌面外科手术等； ③宗教信仰而拒绝输血的病人； ④无法确保可以进行大量快速输血的技术或有输血禁忌症的病人； ⑤麻醉期间血压、颅内压和眼内压过高，可导致严重不良后果者。
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目的
减少失血和输血 改善术野的条件 缩短手术时间 降低前后负荷，改善心肌作功
减少结扎烧灼组织，伤口愈合快
提高手术安全性
目录 CONTENTS
1 2 3 4 5
生理基础 减少失血的能力
对器官血流与功能的影响 适应症与禁忌症
临床管理与处理 并发症 控制性降压药物
6
7
控制性低血压
控制性低血压生理基础
控制性低血压
控制性低血压的临床管理 三、降压措施与药物的选择
①全身麻醉或椎管内麻醉均有一定降压作用，加深全麻降压方法 适用于短时间降压；艾司洛尔更适用于短期降压； ②需要长时间降压者，宜采用联合用药方法，使降压过程平稳， 减少单一用药量，避免中毒及副作用，减少吸入麻药对ICP影 响，减少脑缺血发生率： 1、β-肾上腺素能受体阻断药（美托洛尔，艾司洛尔）：可控制 室上性心动过速及降低心肌耗氧量； 2、亚宁定：有中枢性与自限性降压作用，降压维持稳定； 3、硝酸甘油，尼卡地平：适用于伴有冠心病者； 4、瑞芬太尼联合丙泊酚或吸入麻醉药：易控制，效果明确。
七、复压
引起出血的手术步骤一结束即应停止降压，使血压回升至原水平，彻底止 血后再缝合切口，以避免术后继发出血。 复压速度：10~20min恢复到原水平 注意！停止使用降压药并不意味着降压作用已完全消失，仍应继续加强监 测、保持良好的血供、补足血容量、减少患者体位的变化并严密监测尿量。
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控制性低血压的并发症 常见并发症：