口腔颌面部感染(

嚼肌间隙脓肿切开引流
六、翼下颌间隙(pterygomandibular space)

翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间 界限：
前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带
后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘
下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处

内容：下颌神经分支、下牙槽动静脉
翼下颌间隙
感染来源
临床特点


以咬肌为中心的红肿、压痛明显
张口受限严重 不易扪到波动感，有凹陷性水肿 最常见
咬肌间隙感染
扩散途径

向上 --- 颞下间隙 向前--- 颊间隙
嚼肌间隙扩散
治 疗

沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，
长约2~3cm

术中检查有无边缘性骨髓炎
口内从翼下颌皱襞外侧切开
临床特点

颞下间隙位置深，感染后外观不明显 张口受限明显 经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺
常为多间隙感染
扩散途径


上 --- 颞间隙
下 --- 翼颌间隙 前 --- 颊间隙 后 --- 咽旁间隙 眶下裂--- 眶内
卵圆孔、棘孔---颅内
治疗

颞下间隙脓肿可经上颌结节外侧切开 伴翼颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼颌及颞下间隙 如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下
第六章 口腔颌面部感染
杭州师范大学临床医学院口腔医学系
第一节 概论

感染（infection)
由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生 物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御 为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。
口腔颌面部感染特点
有利于感染发生发展的因素


消化道、呼吸道起端


局部炎症久治不愈、长期排脓或反复发作，可伴有持续低热。
长期不愈、慢性消耗----消瘦、贫血、全身衰弱
三、口腔颌面部感染的诊断

临床思维
循证医学
证据？依据？
三、口腔颌面部感染的诊断

发病因素
临床表现及辅助检查

初期:红、肿、热、痛等

脓肿形成：波动试验、压痛、凹陷性水肿、穿刺、 B超、CT
行之有效的、合理的个体化方案 细菌培养和药敏试验 口腔牙源性感染抗厌氧菌
支持治疗：补液、能量、维生素等 必要时激素抗肿、抗毒等 止痛剂
第二节

智齿冠周炎
pericoronitis of wisdom tooth
是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的 炎症，一般多见于18－30岁的青年，临床上以 下颌智齿冠周炎最常见。
治疗要点－－急性期

局部治疗－－冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应切 开引流

药物治疗－－合理使用抗生素和对症处理，必要时
给予支持疗法

物理疗法：慢性期张口受限、肿胀
治疗要点－－慢性期

病灶牙拔除 龈瓣切除术－－为正常萌出期智齿，有足 够位置萌出，且上颌对应牙正常者
龈瓣切除术
下颌智齿拔除适应证
诊断要点

年轻人多见，有反复发作史


探及未完全萌出或阻生牙冠
X线片可发现智齿的存在

冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物，
不同程度张口受限


相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞
第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘
鉴别诊断要点

下颌第一磨牙根尖周炎及牙周组织病


第二磨牙远中颈部深龋、牙髓炎、根尖周炎
第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤、溃疡等
清洁、止动、对面部疖痈严禁挤压以防扩散、
外敷中草药：散瘀、消肿、止痛、促进局限、消散、脓
肿形成及排脓
脓肿切开排脓目的

排脓


减张
减少并发征，边缘性骨髓炎 预防扩散
脓肿切开排脓指征

局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液 急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病5~7天 儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性） 结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流

冠周炎反复发作、成为病灶 牙位不正、引起邻牙龋病、牙周病 无足够萌出位置 对HE牙位置不正或已拔除 反复食物嵌塞 伴有颊瘘者，拔牙切除瘘道
第三节 口腔颌面部间隙感染

蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、 脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症 间隙－－潜在性 感染可沿间隙扩散 位置不同，命名不同 继发性感染

小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙 炎症引起
临床表现
以眶下区为中心肿胀、疼痛 可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困
难，鼻唇沟消失
病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满
眶下间隙感染
扩散途径

向上－－眶内蜂窝织炎 可沿面静脉－－内眦静脉－－眼静脉 向颅内扩散－－海绵窦血栓性静脉炎

口腔颌面部间隙
一、眶下间隙 (infraorbital space)感染

眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表 情肌之间 界限---上界为眶下缘 下界为上颌骨牙槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨 内容---眶下神经、内眦动脉、面前静脉等


感染来源

多由上颌尖牙和第一前磨牙和切牙的化脓性 炎症引起。也可见上颌骨骨髓炎、上唇底部、 鼻侧化脓性炎症扩散。
下颌智齿冠周炎临床表现－－急性期

肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难 冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出


患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛
实验室检查：白细胞计数增加


可并发相邻间隙感染
有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等
下颌智齿冠周炎临床表现－－慢性期

多无自觉症状 多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形 成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘
分离至脓腔建立引流
三、颞间隙 (temporal space)感染

解剖---颞间隙位于颧弓上方，颞肌所在的部 分，分为颞浅和颞深两间隙
界限 上---颅顶 下---颧弓 前---额骨侧方 后---耳廓上方 颞浅间隙是在颞肌与颞浅筋膜之间

颞深间隙在颧骨与颞肌之间
颞 间 隙
感染来源

颞浅间隙感染常由颞、顶部皮肤感染引起 而颞深间隙感染多由其它间隙感染或耳部化脓 性疾病引起
血源性：化脓性病灶通过血液循环
医源性：麻醉、手术、穿刺
牙源性感染
病源菌与感染类型

混合性感染：需氧菌与厌氧菌 化脓性感染、特异性感染

病原菌：需氧菌与厌氧菌混合感染
需氧菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、 大肠杆菌等
厌氧菌：类杆菌属、梭杆菌属、消化链球 菌属等

按病原菌不同，口腔颌面部感染分：

感染位于颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严重、
发亮


张口受限
感染波及颊脂垫时，可向四周扩散
扩散途径

前上---眶下间隙 后外---咬肌间隙 后内---翼颌间隙 内------颞下间隙 向上---颞间隙
治

疗
根据脓肿的部位从口腔内或由面部脓肿区顺皮 纹方向切开引流

脓肿位置较低者，也可由颌下切开，向上潜行

临床特点

颞肌部位肿胀、疼痛 张口明显受限 颞浅间隙脓肿形成时，可触及波动感 颞深间隙感染波动感不明显；颞骨骨髓炎
治

疗
炎症治疗的共同原则
脓肿切开引流术：（1）浅部（2）深部 (3)多间隙感
染加颌下切口，上下贯通引流
四、颞下间隙(infratemporal space)


颞下间隙位于颞下窝内

局部症状：
1、急性期典型症状--红、肿、热、痛、 功能障碍、 引流区淋巴结肿痛。（张口受限、进食吞咽语言呼吸困 难，腐败坏死性蜂窝织炎的弥漫性水肿、凹陷性水肿、 捻发音）
2、急性炎症局限形成脓肿：
脓液的差异：黄稠、淡黄或淡红稀薄、翠绿色、黄色 硫磺颗粒、灰白或灰褐有明显腐败坏死臭味。
3、慢性期—炎性浸润块、功能障碍、长期排脓的窦瘘
颜面皮肤暴露 颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙 血循环丰富、鼻唇部静脉缺瓣膜 淋巴系统丰富

通过颈深筋膜向颈部和纵隔扩散
危险三角
有利于感染控制的因素

血循环丰富，抵抗力强 易于发现 易于治疗
一、口腔颌面部感染途径的途径及病原菌

牙源性：主要途径 腺源性：儿童淋巴结炎 损伤性：继发各种损伤
脓肿切开排脓要求

建立引流：通畅、重力底位 切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构 操作轻柔、准确、快捷 根据位置、深浅、大小放置引流条 换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅
感染扩散
切开引流
慢性期局部治疗要点——清除病灶 病灶牙
瘘管、窦道
死骨及病灶


急性期全身治疗
抗菌素

主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎 相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起 可见于下齿槽神经阻滞麻醉后

下颌智齿拔除术创伤过大
感染特点

翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛

张口受限，吞咽疼痛
扩散途径


向上--- 颞下间隙
向后--- 咽旁间隙
治 疗

口外： 由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着

口内：
由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙
七、舌下间隙(sublingual space)

舌下间隙位于舌腹口底粘膜与下颌舌骨肌之间 界限：上界为舌腹口底粘膜 下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌 前界及两外侧界为下颌骨体内侧面

在全身抵抗力下降时，可反复急性发作
扩散途径

向前－－沿外斜线向前，第一磨牙颊侧骨膜下脓肿或 破溃成瘘

向外－－向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向
外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下 脓肿，穿破皮肤形成面颊瘘

沿下颌支向后扩散－－－向外侧形成咬肌间隙感染、 向内侧形成翼颌间隙感染等
下颌智齿冠周炎扩散途径
治疗要点
脓肿切开－－上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟
最膨隆处切开直达骨面
全身应用抗生素及必要的支持疗法 急性炎症消退后，治疗病因牙
二、颊间隙(bucccal space)感染

颊间隙位于相当于颊肌所在的部位

解剖---上界为颧骨下缘
下界为下颌骨下缘
前界为口轮匝肌
后外侧界浅面相当于咬肌前缘
界限
上界为蝶骨大翼下方的颞下面
下界为翼外肌下缘
前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面 后界为下颌骨髁状突、茎突及其所附着的肌肉
内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁
外界为下颌支上份内侧面、喙突及颧弓

颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通
颞下间隙
感染来源

相邻间隙感染扩散 上、下颌磨牙区的病灶牙 上颌结节、圆孔、卵圆孔的阻滞麻醉
下颌智齿冠周炎病因

种族演化－－颌骨长度 萌出时间－－最后萌出 解剖结构－－盲袋形成 全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲劳 和月经期等
下颌智齿冠周炎病因
下颌智齿冠周炎病因
下颌智齿冠周炎临床表现－－早期

局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重 检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋 无明显全身症状
脓液的细菌培养和药敏试验、 白细胞计数 X线:病灶、颌骨骨髓炎

脓肿形成的诊断

浅部脓肿－－波动感

深部脓肿－－压痛点、凹陷性水肿
辅助诊断：穿刺、B超等
波动感检查
四、口腔颌面部感染的治疗

急性期
慢性期

局部---脓肿形成后切开排脓 全身---抗菌、支持 病灶处理


急性期局部治疗要点——脓肿切排
4、机体抵抗力减弱、治疗不彻底，急性发作

全身症状：因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差
异、有轻重之分。

急性期明显

畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等 化验检查： WBC升高、中性比例升高
水与电解质平衡失调、酸中毒、肝肾功能障碍
中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡

慢性期不明显
深面是翼下颌韧带前缘

内容---面神经、颌外A、面前V、腮腺导管、
颊脂垫等
颊间隙感染
感染来源

多由上、下颌磨牙的根尖脓肿、牙槽脓肿


淋巴腺源性炎症
颊部皮肤和粘膜感染等引起

可由相邻颞下、翼颌、咬肌、眶下间隙等感染引起
临床特点

感染位于颊粘膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿、 触痛明显，皮肤红肿较轻
间隙直至下颌下缘的上下贯通引流
五、咬肌间隙(masseteric space)

咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间 界限： 前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着
嚼肌间隙
感染来源

主要来自下颌智齿冠周炎 下颌磨牙的根尖周炎 磨牙后三角粘膜炎症扩散
化脓性感染
特异性感染：结核、梅毒、放线菌病

感染的发生取决于：
细菌的种类、数量和毒力
机体的抵抗力、易感性、年龄、营养 感染部位的解剖特点、血运等
转 归
感染-------局限 影响感染转归因素
机体



急性-------慢性
感染扩散
细菌 治疗
临床表现与诊断

急性与慢性 局部与全身
二、口腔颌面部感染的临床表现