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充分利用社区卫生信息化系统，强化社区慢病与绩效管理
社区卫生服务中心 二〇一〇年三月
一、基本情况介绍—吴江市
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
太湖美景
同里退思园
吴江市地处苏浙沪两省一市交汇的长三角中心腹地，东临上海， 南连浙江，西濒太湖，北靠苏州。全市总面积1176平方公里，下辖2 个省级经济开发区、9个镇。
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
随访后的效果
1
四降 降血压、 降血糖、 降血脂、 降并发症发生 机率
2
三减 减少用药量、 减少医疗费用 支出、 减少住院频率
3
二改变 改变不合理的 生活习惯， 改变不良的生 活方式
4
一学会 学会一套科学 自我管理和日 常保健的方法
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
二O一O年三月
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
三、基本做法
选择软件—杭州创业软件的社区系统
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
二、通过就诊发现慢病患者
全部实行使用社区医生工作站就诊，实行医生看 病首诊测血压、开电子处方、写电子病历，确保 慢病不漏诊，同时为未建档者建立电子健康档案 及慢病专项档案。
Leabharlann Baidu
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
3
定期定点集中随访
4
上门随访
门诊随访
慢病患者在看门诊时，通过挂号，就诊时系统自 动提示需要随访，门诊医生可为其提供免费的随 访服务
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
预约随访
慢病患者可以通过卫生局提供的卫生服务平台进 行预约随访，确定时间来社区卫生服务中心，社 区医生预留时间对其进行随访
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
定期定点集中随访
经过长期的随访后，形成了良好的随访关系，每次随 访后可确定下次随访的时间，为了提高随访效率，把 随访时间、地点相近的随访对象安排在同一天、同一 个社区卫生服务站中进行集中随访。
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
上门随访
门诊随访、预约随访及集中随访仍然无法保证随 访的全覆盖，那就需要通过上门的方式进行随访。
二、基本情况介绍—屯村社区卫生服务中心
屯村社区卫生服务中心位于吴江市同里镇，是一所集医疗、 预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的 一级乙等医院，下设九个社区卫生服务站，为吴江市同里镇 屯村社区2.3万多人口提供医疗及公共卫生服务。
中心（包括站）现有职工70人，其中卫技人员52人，全科医 生12人。
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
随访的作用
通过慢病随访能够实现疾病的三级预防：
一级预防：通过慢病随访来控制疾病危险因素，降低 疾病的发生率。
二级预防：通过慢病随访达到疾病的早发现、早诊断 和早治疗，提高对慢性高发疾病的知晓率、治疗率和 危险控制率。
三级预防：通过积极正确的康复治疗管理，最大限度 的延缓和减少慢病并发症的发生和发展，减轻病人的 痛苦，改善患者的生活质量。
三、吸引居民进行健康体检 1、对可以享受免费条件的人群设立具有吸引力的
免费体检项目：常规体检、血糖、B超、心电图等
下乡体检现场
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
四、结合学生体检等特殊人群体检发现慢病患者
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
基本做法——随访
随访方式
1
门诊随访
2
预约随访
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
社区卫生服务中心 二〇一〇年三月
一、基本情况介绍—吴江市
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
太湖美景
同里退思园
吴江市地处苏浙沪两省一市交汇的长三角中心腹地，东临上海， 南连浙江，西濒太湖，北靠苏州。全市总面积1176平方公里，下辖2 个省级经济开发区、9个镇。
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
随访后的效果
1
四降 降血压、 降血糖、 降血脂、 降并发症发生 机率
2
三减 减少用药量、 减少医疗费用 支出、 减少住院频率
3
二改变 改变不合理的 生活习惯， 改变不良的生 活方式
4
一学会 学会一套科学 自我管理和日 常保健的方法
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
二O一O年三月
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
三、基本做法
选择软件—杭州创业软件的社区系统
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
二、通过就诊发现慢病患者
全部实行使用社区医生工作站就诊，实行医生看 病首诊测血压、开电子处方、写电子病历，确保 慢病不漏诊，同时为未建档者建立电子健康档案 及慢病专项档案。
Leabharlann Baidu
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
3
定期定点集中随访
4
上门随访
门诊随访
慢病患者在看门诊时，通过挂号，就诊时系统自 动提示需要随访，门诊医生可为其提供免费的随 访服务
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
预约随访
慢病患者可以通过卫生局提供的卫生服务平台进 行预约随访，确定时间来社区卫生服务中心，社 区医生预留时间对其进行随访
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
定期定点集中随访
经过长期的随访后，形成了良好的随访关系，每次随 访后可确定下次随访的时间，为了提高随访效率，把 随访时间、地点相近的随访对象安排在同一天、同一 个社区卫生服务站中进行集中随访。
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
上门随访
门诊随访、预约随访及集中随访仍然无法保证随 访的全覆盖，那就需要通过上门的方式进行随访。
二、基本情况介绍—屯村社区卫生服务中心
屯村社区卫生服务中心位于吴江市同里镇，是一所集医疗、 预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的 一级乙等医院，下设九个社区卫生服务站，为吴江市同里镇 屯村社区2.3万多人口提供医疗及公共卫生服务。
中心（包括站）现有职工70人，其中卫技人员52人，全科医 生12人。
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
随访的作用
通过慢病随访能够实现疾病的三级预防：
一级预防：通过慢病随访来控制疾病危险因素，降低 疾病的发生率。
二级预防：通过慢病随访达到疾病的早发现、早诊断 和早治疗，提高对慢性高发疾病的知晓率、治疗率和 危险控制率。
三级预防：通过积极正确的康复治疗管理，最大限度 的延缓和减少慢病并发症的发生和发展，减轻病人的 痛苦，改善患者的生活质量。
三、吸引居民进行健康体检 1、对可以享受免费条件的人群设立具有吸引力的
免费体检项目：常规体检、血糖、B超、心电图等
下乡体检现场
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
四、结合学生体检等特殊人群体检发现慢病患者
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心
基本做法——随访
随访方式
1
门诊随访
2
预约随访
吴江市同里镇屯村社区卫生服务中心