麻醉大讲堂131讲胸科手术麻醉处理
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•诱因 • 液体过荷、代谢增加、特殊体位、 药物抑制
•结果 • 术后肺并发症，呼吸衰竭
03
术前致肺损伤的危险因素
• 肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著 ，通气/血流比例失调；
• 膈肌抬高导致胸廓及其活动度减 因而常存在低氧血症和高碳酸血
03
术前肺部并发症的危险因素
（Anaesthesia.200
全身麻醉
03
术前致肺损伤的危险因素
• 老年人由于肺实质改变， 纤维结缔组织增加，肺弹 性减弱、肺泡塌陷，导致 肺的顺应性下降、呼吸阻 力增加而引起肺通气和换 气功能减退。
• FEV1下 • PaO2下 • FRC及 • 保护性 • 肺部并
03
术前肺部并发症的危险因素
老年相关肺损害
•病因 • 静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡 面积减少 • 肺活量减少、残气量增加、呼气 流速减低、V/Q异常
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺萎陷 (lung collapse)
胸内压 肺内压
原因：负压消失、肺泡 ：肺泡通气及弥散面积 常面积的50），肺循环 无气管内插管和人工呼 通气/灌注（V/Q）比例 成低氧血症、呼吸性酸 响循环功能。
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺反常呼吸
肺反常呼吸：如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩的动作 完全相反，称为“反常呼吸”(paradoxicalresp 于两侧肺之间的气体则称为“摆动气体”
02
剖胸所引起的病理生理改变
纵隔摆动
纵隔摆动：剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖 呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回 隔摆动。 反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称摆动气 。 后果：纵隔摆动导致的 类似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。
02
剖胸后对循环的影响
FRC, PaO2, FVC（用力肺活量）, FEV1.0, MMF（最大呼气中段流量） 降低； D(a-A)O2增加； 术后24h仍未完全恢复； 甚至术后7天仍未完全恢复。
02
剖胸后对循环的影响
心律失常(cardiac dysrhythmias)
①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。 ②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。 ③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。 室 心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。
02
剖胸后对循环的影响
开胸对肺血管和右心室功能的影响
01 胸科手术麻醉特点 02 开胸后病理生理改变 03 麻醉前评估与准备 04 麻醉的特点与处理 05 液体管理原则
06 胸科术后处理
01PART ONE
胸科手术麻醉特点
前言 发展历史
1913年,在气管镜协助下应用气 管内麻醉为开胸及肺叶切除铺 平了道路。 1930年，采用气管 内导管，1940年有了麻醉喉镜， 使气管内麻醉和间断正压通气 逐渐普及，也促进了胸外科的 发展，具有重要临床价值的肌 松药促进了控制性通气的应用。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø清醒状态下，卧侧肺FRC↓＞上侧肺FRC↓；卧侧肺通气量 Ø仰卧位改为侧卧位，重力作用下，卧侧肺血流量（60％） （40％） 。 Ø与仰卧位相比，侧卧位V/Q无明显影响。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø麻醉状态下，肌松药加剧了V/Q比例失调。 Ø肺内气体分 醉控制呼吸时上侧肺通气量>下侧肺通气量。 Ø肺内血液 侧肺V/Q比值大(V/Q↑＞0.8)，下侧肺V/Q比值小 (V/Q↓＜0 流氧合优于下肺。
02PART TWO
剖胸所引起的病理生理改
02
侧卧位对呼吸生理的影响
基础知识
• V/Q指每分钟肺泡通气量V和每分钟肺血流量Q之间的比值。 时V/Q为4.2/5=0.84。
• 只有适宜的V/Q才能实现适宜的气体交换 。 • V/Q↑，意味着通气过剩，血流不足，部分肺泡未能与血液
致使肺泡无效腔增大。 • V/Q↓，意味着通气不足，血流过剩，部分血液流经通气不
uCOPD使肺间质破坏和纤维增生，使肺泡表面血管的总面积 血栓形成，肺血管腔缩小，引起肺血管阻力增高，造成右心 开胸后使肺血管阻力进一步升高。 u这类患者麻醉期及术 心衰竭及呼吸衰竭的发生率增高。
02
剖胸后对循环的影响
胸膜肺休克
u由于胸腔布满神经末梢，剖胸后胸内压及肺内压的改变、 门的刺激，可引起一系列生理及病理反射，导致呼吸、循环 障碍，造成休克。
50年代开始双 脓肿，大咯血等 全地进行手术。 动力学及呼吸的 应用，更使胸科 保障。
01 胸科手术种类
胸部手术涉及呼 吸、循环和消化 三大系统
由于
胸科
殊性 手术
另立
主要包括肺、纵隔、食道的 手术
01
胸腔手术麻醉的特点
麻醉处理与管理要求
特点
开胸手术麻醉对原来器官功
术前估计与准备的重要性。充分考 与麻醉后机体状态及可能发生的危
02
剖胸后对循环的影响
体热和体液的散失
体液的散失：4-8ml/kg.h
03 PART THREE
麻醉前评估与准备
0wk.baidu.com 术前评估
术前评估
是否长期咳嗽，咳嗽的性 质及昼夜变化
咳嗽
治疗史
痰量、痰色、粘稠 程度，是否带血
咳痰
呼吸困难的性质（吸气性、 呼气性、混合性），静息 时是否有呼吸困难的发生
呼吸困难
心排血量降低(cardiac output decreased)
①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。 ②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。 ③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷 ④V/Q比例失调。 ⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流
⑥手术操作直接压迫心脏及大血管
合静脉血未充分氧合就流回了心脏，肺内分流增多。 • V/Q↑或↓都妨碍气体交换，导致血液缺O2和CO2潴留，由于
于O2，故以缺O2为主。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø清醒状态下，成人仰卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使 肺功能余气量FRC减少约0.8L。 Ø仰卧位改为侧卧位，卧 的幅度要比对侧膈肌高，卧侧肺 FRC↓＞上侧肺FRC↓；卧 上侧肺通气量。
日 术 日 吸烟史 术 生
认真询问病史： 复习病史，了解 。尤其应注意这
03
术前致肺损伤的危险因素
• 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加
• 气道易激性增加
• 气道分泌物增加
• 肺部并发症的相对危险为1.4~4.3倍 • 吸烟者术前戒烟8周以上低术后并
状动脉旁路手术的患者中术前戒烟 部并发症的发生率为14.5，继续吸烟 .
•结果 • 术后肺并发症，呼吸衰竭
03
术前致肺损伤的危险因素
• 肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著 ，通气/血流比例失调；
• 膈肌抬高导致胸廓及其活动度减 因而常存在低氧血症和高碳酸血
03
术前肺部并发症的危险因素
（Anaesthesia.200
全身麻醉
03
术前致肺损伤的危险因素
• 老年人由于肺实质改变， 纤维结缔组织增加，肺弹 性减弱、肺泡塌陷，导致 肺的顺应性下降、呼吸阻 力增加而引起肺通气和换 气功能减退。
• FEV1下 • PaO2下 • FRC及 • 保护性 • 肺部并
03
术前肺部并发症的危险因素
老年相关肺损害
•病因 • 静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡 面积减少 • 肺活量减少、残气量增加、呼气 流速减低、V/Q异常
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺萎陷 (lung collapse)
胸内压 肺内压
原因：负压消失、肺泡 ：肺泡通气及弥散面积 常面积的50），肺循环 无气管内插管和人工呼 通气/灌注（V/Q）比例 成低氧血症、呼吸性酸 响循环功能。
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺反常呼吸
肺反常呼吸：如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩的动作 完全相反，称为“反常呼吸”(paradoxicalresp 于两侧肺之间的气体则称为“摆动气体”
02
剖胸所引起的病理生理改变
纵隔摆动
纵隔摆动：剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖 呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回 隔摆动。 反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称摆动气 。 后果：纵隔摆动导致的 类似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。
02
剖胸后对循环的影响
FRC, PaO2, FVC（用力肺活量）, FEV1.0, MMF（最大呼气中段流量） 降低； D(a-A)O2增加； 术后24h仍未完全恢复； 甚至术后7天仍未完全恢复。
02
剖胸后对循环的影响
心律失常(cardiac dysrhythmias)
①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。 ②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。 ③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。 室 心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。
02
剖胸后对循环的影响
开胸对肺血管和右心室功能的影响
01 胸科手术麻醉特点 02 开胸后病理生理改变 03 麻醉前评估与准备 04 麻醉的特点与处理 05 液体管理原则
06 胸科术后处理
01PART ONE
胸科手术麻醉特点
前言 发展历史
1913年,在气管镜协助下应用气 管内麻醉为开胸及肺叶切除铺 平了道路。 1930年，采用气管 内导管，1940年有了麻醉喉镜， 使气管内麻醉和间断正压通气 逐渐普及，也促进了胸外科的 发展，具有重要临床价值的肌 松药促进了控制性通气的应用。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø清醒状态下，卧侧肺FRC↓＞上侧肺FRC↓；卧侧肺通气量 Ø仰卧位改为侧卧位，重力作用下，卧侧肺血流量（60％） （40％） 。 Ø与仰卧位相比，侧卧位V/Q无明显影响。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø麻醉状态下，肌松药加剧了V/Q比例失调。 Ø肺内气体分 醉控制呼吸时上侧肺通气量>下侧肺通气量。 Ø肺内血液 侧肺V/Q比值大(V/Q↑＞0.8)，下侧肺V/Q比值小 (V/Q↓＜0 流氧合优于下肺。
02PART TWO
剖胸所引起的病理生理改
02
侧卧位对呼吸生理的影响
基础知识
• V/Q指每分钟肺泡通气量V和每分钟肺血流量Q之间的比值。 时V/Q为4.2/5=0.84。
• 只有适宜的V/Q才能实现适宜的气体交换 。 • V/Q↑，意味着通气过剩，血流不足，部分肺泡未能与血液
致使肺泡无效腔增大。 • V/Q↓，意味着通气不足，血流过剩，部分血液流经通气不
uCOPD使肺间质破坏和纤维增生，使肺泡表面血管的总面积 血栓形成，肺血管腔缩小，引起肺血管阻力增高，造成右心 开胸后使肺血管阻力进一步升高。 u这类患者麻醉期及术 心衰竭及呼吸衰竭的发生率增高。
02
剖胸后对循环的影响
胸膜肺休克
u由于胸腔布满神经末梢，剖胸后胸内压及肺内压的改变、 门的刺激，可引起一系列生理及病理反射，导致呼吸、循环 障碍，造成休克。
50年代开始双 脓肿，大咯血等 全地进行手术。 动力学及呼吸的 应用，更使胸科 保障。
01 胸科手术种类
胸部手术涉及呼 吸、循环和消化 三大系统
由于
胸科
殊性 手术
另立
主要包括肺、纵隔、食道的 手术
01
胸腔手术麻醉的特点
麻醉处理与管理要求
特点
开胸手术麻醉对原来器官功
术前估计与准备的重要性。充分考 与麻醉后机体状态及可能发生的危
02
剖胸后对循环的影响
体热和体液的散失
体液的散失：4-8ml/kg.h
03 PART THREE
麻醉前评估与准备
0wk.baidu.com 术前评估
术前评估
是否长期咳嗽，咳嗽的性 质及昼夜变化
咳嗽
治疗史
痰量、痰色、粘稠 程度，是否带血
咳痰
呼吸困难的性质（吸气性、 呼气性、混合性），静息 时是否有呼吸困难的发生
呼吸困难
心排血量降低(cardiac output decreased)
①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。 ②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。 ③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷 ④V/Q比例失调。 ⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流
⑥手术操作直接压迫心脏及大血管
合静脉血未充分氧合就流回了心脏，肺内分流增多。 • V/Q↑或↓都妨碍气体交换，导致血液缺O2和CO2潴留，由于
于O2，故以缺O2为主。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø清醒状态下，成人仰卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使 肺功能余气量FRC减少约0.8L。 Ø仰卧位改为侧卧位，卧 的幅度要比对侧膈肌高，卧侧肺 FRC↓＞上侧肺FRC↓；卧 上侧肺通气量。
日 术 日 吸烟史 术 生
认真询问病史： 复习病史，了解 。尤其应注意这
03
术前致肺损伤的危险因素
• 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加
• 气道易激性增加
• 气道分泌物增加
• 肺部并发症的相对危险为1.4~4.3倍 • 吸烟者术前戒烟8周以上低术后并
状动脉旁路手术的患者中术前戒烟 部并发症的发生率为14.5，继续吸烟 .