麻醉大讲堂131讲胸科手术麻醉处理
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7月24日麻醉大讲堂131讲胸科手术的麻醉处理
03
术前致肺损伤的危险因素
22
• 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加 • 气道易激性增加 • 气道分泌物增加 • 肺部并发症的相对危险为1.4~4.3倍;
• 吸烟者术前戒烟8周以上低术后并发症，如行冠 状动脉旁路手术的患者中术前戒烟8周以上者肺 部并发症的发生率为14.5，继续吸烟者（33） .
03
02
剖胸所引起的病理生理改变
纵隔摆动
14
纵隔摆动：剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖胸侧向健侧移位； 呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回摆动的现象，称 纵 隔摆动。 反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称摆动气 。 后果：纵隔摆动导致的循环和反射变化类 似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。
生急性加重，应 该延期手术。
03
术前肺部并发症的危险因素
28
患者相关因素：COPD
• COPD患者术后肺部并发症发生危险(RR)明显升 高 RR=4.7 胸部或腹部手术患者
03
术前致肺损伤的危险因素
29
早期研究显示，哮喘患者术后并发症的总体发 生率高于无哮喘患者（24 vs 14）。近期的 研 究706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发 生率为1.7
03
术前致肺损伤的危险因素
30
长期卧床，呼吸道黏膜及腺体萎缩，损害下呼 吸道的防御功能，免疫功能减退；呼吸肌肌力 减退，分泌物潴留；吞咽反射减退，易吸入呼
吸道引起肺炎。可导致两肺后基底部发生坠积
性水肿和坠积性肺炎。
03
术前致肺损伤的危险因素
31
ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越
大。一项对6301例外科手术患者的研究发现
胸科手术麻醉PPT课件
神经阻滞技术
采用神经阻滞技术，如肋间神经阻滞、胸膜间阻滞等，减轻术后疼 痛。
术后肺部并发症预防与处理
呼吸功能监测
01
术后密切监测患者的呼吸功能，及时发现并处理肺部并发症。
早期活动
02
鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复，减少肺部并发症的
发生。
呼吸道管理
03
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，降低肺部感染的风
全身麻醉
定义
优点
通过吸入、静脉或肌肉注射等途径给予全 麻药，使病人意识消失、全身无痛觉的方 法。
麻醉作用完善，适用于各种胸科手术。
缺点
注意事项
对生理干扰较大，需要专业设备和人员支 持。
加强术前评估和准备，选择合适的全麻药 和剂量，密切监测病人生命体征。
03
胸科手术麻醉管理要点
呼吸功能监测与调整
缺点
操作技术要求高，麻醉作用范 围有限。
注意事项
熟悉神经走行和支配区域，避 免神经损伤。
椎管内麻醉
定义
将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的 传导功能，达到麻醉效果的方法。
优点
麻醉作用完善，适用于胸科大部分手 术。
缺点
操作技术要求高，有一定风险。
注意事项
严格控制局麻药用量和注射速度，避 免全脊麻等严重并发症。
呼吸功能评估
通过血气分析、呼吸力学监测等手段，实时评估患者 的呼吸功能状态。
呼吸治疗策略
根据评估结果，制定相应的呼吸治疗策略，如调整呼 吸机参数、实施肺保护性通气策略等。
并发症预防与处理
积极预防和处理呼吸相关并发症，如肺部感染、呼吸 衰竭等。
循环功能监测与调整
循环功能评估
通过心电图、血压、中心静脉压等监测手段， 实时评估患者的循环功能状态。
采用神经阻滞技术，如肋间神经阻滞、胸膜间阻滞等，减轻术后疼 痛。
术后肺部并发症预防与处理
呼吸功能监测
01
术后密切监测患者的呼吸功能，及时发现并处理肺部并发症。
早期活动
02
鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复，减少肺部并发症的
发生。
呼吸道管理
03
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，降低肺部感染的风
全身麻醉
定义
优点
通过吸入、静脉或肌肉注射等途径给予全 麻药，使病人意识消失、全身无痛觉的方 法。
麻醉作用完善，适用于各种胸科手术。
缺点
注意事项
对生理干扰较大，需要专业设备和人员支 持。
加强术前评估和准备，选择合适的全麻药 和剂量，密切监测病人生命体征。
03
胸科手术麻醉管理要点
呼吸功能监测与调整
缺点
操作技术要求高，麻醉作用范 围有限。
注意事项
熟悉神经走行和支配区域，避 免神经损伤。
椎管内麻醉
定义
将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的 传导功能，达到麻醉效果的方法。
优点
麻醉作用完善，适用于胸科大部分手 术。
缺点
操作技术要求高，有一定风险。
注意事项
严格控制局麻药用量和注射速度，避 免全脊麻等严重并发症。
呼吸功能评估
通过血气分析、呼吸力学监测等手段，实时评估患者 的呼吸功能状态。
呼吸治疗策略
根据评估结果，制定相应的呼吸治疗策略，如调整呼 吸机参数、实施肺保护性通气策略等。
并发症预防与处理
积极预防和处理呼吸相关并发症，如肺部感染、呼吸 衰竭等。
循环功能监测与调整
循环功能评估
通过心电图、血压、中心静脉压等监测手段， 实时评估患者的循环功能状态。
胸外科手术的麻醉ppt课件
47
(三) 纵隔肿瘤切除
4、监测： (1) 气道压力 (Ppeak) :突
然增高时应暂停手术寻找原因； (2) ECG：术中易诱发心律
48
(四) 气管内肿物切除与气管重建术
1、术前准备： (1) 胸部X线检查了解肿物的大 小、位置及呼吸道阻塞程度； (2) 准备无菌的气管内导管、接 头、细而长的塑料管 (供高频通 49
(2) 湿肺者的麻醉处理： ④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯 氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要 充分的润滑；吸痰时间每次不超过30 秒。
39
1、肺叶切除术：
(3) 急诊咳血病人的处理： ①主要危险是出血量大时，可造 成病人的淹溺及低血容量； ②对持续咳血者而咳血量又较大 时 (＞600ml/24h) ，如需行支 40
引流及控制感染) 。 (3) COPD患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱 (theophylline6)
(二) 实验室检查与术后评估
1、拟行较大的胸科手术者，或 (及) 估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当 FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞
7
21
1、双腔支气管插管
(4) Robershaw导管插 入位置不易确认，如插入 过深时，导管的二个开口 将进入同一侧，而对侧肺
无通气而塌陷。
22
2、Carlens导管的插入方法：
进声门时，支气管端指向上 方；一进入声门立即将导管左旋 180度，使隆突钩转向上方；进入 声门后，导管继续行进同时向右 23
右侧呼吸音 (＋) ，左侧 (－) ，表明导管位置良好；
26
(3) 证实右侧开口的位置：
在证实左支气管插入位置良 好后再进行。 ①钳夹双腔导管的右侧管； ②听诊双肺呼吸音，此时左侧 ( ＋) ，右侧 (－) ，表明导管的 27
(三) 纵隔肿瘤切除
4、监测： (1) 气道压力 (Ppeak) :突
然增高时应暂停手术寻找原因； (2) ECG：术中易诱发心律
48
(四) 气管内肿物切除与气管重建术
1、术前准备： (1) 胸部X线检查了解肿物的大 小、位置及呼吸道阻塞程度； (2) 准备无菌的气管内导管、接 头、细而长的塑料管 (供高频通 49
(2) 湿肺者的麻醉处理： ④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯 氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要 充分的润滑；吸痰时间每次不超过30 秒。
39
1、肺叶切除术：
(3) 急诊咳血病人的处理： ①主要危险是出血量大时，可造 成病人的淹溺及低血容量； ②对持续咳血者而咳血量又较大 时 (＞600ml/24h) ，如需行支 40
引流及控制感染) 。 (3) COPD患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱 (theophylline6)
(二) 实验室检查与术后评估
1、拟行较大的胸科手术者，或 (及) 估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当 FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞
7
21
1、双腔支气管插管
(4) Robershaw导管插 入位置不易确认，如插入 过深时，导管的二个开口 将进入同一侧，而对侧肺
无通气而塌陷。
22
2、Carlens导管的插入方法：
进声门时，支气管端指向上 方；一进入声门立即将导管左旋 180度，使隆突钩转向上方；进入 声门后，导管继续行进同时向右 23
右侧呼吸音 (＋) ，左侧 (－) ，表明导管位置良好；
26
(3) 证实右侧开口的位置：
在证实左支气管插入位置良 好后再进行。 ①钳夹双腔导管的右侧管； ②听诊双肺呼吸音，此时左侧 ( ＋) ，右侧 (－) ，表明导管的 27
第17章 胸科手术麻醉课件
简易的心肺功能测定
• 时间肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸气后 作最大呼气，如呼气时间＞5秒，可能存在气道阻 塞性肺疾患；
• 屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间＜15-20秒， 或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间＜30秒， 可提示心肺储备功能不足；
• 登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及 呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无 心律失常，提示可较好耐受心胸手术。
第17章 胸科手术麻醉
• 静息状态下的动脉血气分析
PaO2 肺的氧合情况 PaCO2 肺的通气功能 A-aDO2 肺的换气功能
第17章 胸科手术麻醉
二、术前准备
• 停止吸烟 • 控制气道感染，尽量减少痰量 • 保持气道通畅，防治支气管痉挛
• 锻炼呼吸功能 • 低浓度氧吸入 • 对并存的心血管方面情况的处理
• 体查:血压160/110毫米汞柱,体温38.5,双肺呼吸音 稍粗,右下肺闻湿罗音;心率52次/分,律整;余无特殊.
• 心电图:窦性心动过缓,电轴左偏. • 胸片:右下肺感染,主动脉增粗. • 肺功能检查示轻度阻塞性通气障碍 • 生化检查:钾2.86,余无异常.
第17章 胸科手术麻醉
问题
• 1.如何对患者进行麻醉评估和准备? • 2.如何进行麻醉选择及围麻醉期管理?
慢性阻塞性疾病，哮喘
限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量 减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间 质疾病以及外源性原因所致者
第17章 胸科手术麻醉
胸科手术病人术后并发症原因
• 肺泡有效通气面积减少 • 肺组织出血、水肿 • 疼痛
第17章 胸科手术麻醉
病
例
• 患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶 切除术”.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认 冠心病及高血压病史,嗜烟1-2包/天;
第17章胸科手术的麻醉
脉压监测或血气分析 OLV时要行气道压力监测 重视术后镇痛
ⅱ、肺大泡结扎手术
麻醉方法基本类似于肺叶手术 术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭
式引流 IPPV时要注意控制气道压力
ⅲ、一侧全肺切除
麻醉方法基本与肺叶手术相同，注意点为：
离断支气管前要将支气管导管退到总气管内 一侧肺切除后要控制输液 术后胸腔引流管禁用负压吸引
㈡ 单肺通气的方法
双腔支气管导管：包括Carlen 和White管 Robershaw双腔导管 尤里文管（Unvient tube）
1、Carlen 和White管
优点：有隆凸小舌钩，可跨在隆凸上 缺点：操作不当可引起声带损失，小钩断
裂和脱落
Robershaw双腔导管
Robershaw双腔导管
反常呼吸
当一侧胸腔剖开后
健侧肺产生负压
剖胸侧部分气 体进入健侧
吸气时
剖胸侧 肺缩小
反常呼吸
呼气时
剖胸侧 肺膨大
健侧肺产生正压
健侧肺部分 气体进入剖胸侧
摆动气
剖胸后产生反常呼吸时，往返与两侧肺之
间的气体称为“摆动气”
无效腔增加
缺氧和二氧化碳聚积
纵隔摆动
吸气时
呼气时
纵隔移向健侧
纵隔移向剖胸侧
纵隔摆动
1、剖胸时保持自主呼吸时的情况
胸腔内负压的消失
缺氧性肺血管收 缩
气体交换面积急剧减少
吸入麻醉药对HPV的影响
HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )缺氧性肺血 管收缩
剖胸前
剖胸前
肺
血
管 内
剖胸后
径
肺
血
剖胸后
ⅱ、肺大泡结扎手术
麻醉方法基本类似于肺叶手术 术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭
式引流 IPPV时要注意控制气道压力
ⅲ、一侧全肺切除
麻醉方法基本与肺叶手术相同，注意点为：
离断支气管前要将支气管导管退到总气管内 一侧肺切除后要控制输液 术后胸腔引流管禁用负压吸引
㈡ 单肺通气的方法
双腔支气管导管：包括Carlen 和White管 Robershaw双腔导管 尤里文管（Unvient tube）
1、Carlen 和White管
优点：有隆凸小舌钩，可跨在隆凸上 缺点：操作不当可引起声带损失，小钩断
裂和脱落
Robershaw双腔导管
Robershaw双腔导管
反常呼吸
当一侧胸腔剖开后
健侧肺产生负压
剖胸侧部分气 体进入健侧
吸气时
剖胸侧 肺缩小
反常呼吸
呼气时
剖胸侧 肺膨大
健侧肺产生正压
健侧肺部分 气体进入剖胸侧
摆动气
剖胸后产生反常呼吸时，往返与两侧肺之
间的气体称为“摆动气”
无效腔增加
缺氧和二氧化碳聚积
纵隔摆动
吸气时
呼气时
纵隔移向健侧
纵隔移向剖胸侧
纵隔摆动
1、剖胸时保持自主呼吸时的情况
胸腔内负压的消失
缺氧性肺血管收 缩
气体交换面积急剧减少
吸入麻醉药对HPV的影响
HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )缺氧性肺血 管收缩
剖胸前
剖胸前
肺
血
管 内
剖胸后
径
肺
血
剖胸后
胸科手术麻醉管理的十二个要点
01
人工智能在麻醉管 理中的应用
借助人工智能技术，实现麻醉过 程的自动化和智能化管理，提高 麻醉安全性和效率。
02
精准医学在胸科手 术麻醉中的应用
结合精准医学理念，为患者提供 个性化的胸科手术麻醉方案，降 低并发症风险。
03
多模式镇痛在胸科 手术后的应用
采用多模式镇痛方法，有效缓解 胸科手术后疼痛，提高患者生活 质量。
THANK YOU
感谢各位观看心电图监测
持续监测心电图变化，及时发现并处理心律失常 。
血压监测
通过动脉穿刺置管或直接测量，实时了解患者血 压变化。
体温监测
保持患者正常体温，避免低体温引起的并发症。
呼吸功能维护
呼吸道管理
确保呼吸道通畅，及时清除分泌物和血液。
呼吸参数监测
监测呼吸频率、潮气量、气道压力等参数，评估呼吸功能。
心律失常
密切监测患者心电图变 化，及时发现并处理心 律失常，保障患者安全 。
低血压
合理补充血容量，调整 麻醉药物用量，维持患 者血压在正常水平。
神经系统并发症
颅内压增高
控制患者颅内压，避免过度通气和低碳酸血症，减少颅内 压增高的风险。
脑缺血
维持患者正常血压和心输出量，保证脑部血液灌注，减少 脑缺血的发生。
术后镇痛策略
1 2 3
多模式镇痛
采用多种镇痛药物和技术联合应用，如阿片类药 物、非甾体抗炎药、局部麻醉等，以实现良好的 镇痛效果。
个体化镇痛
根据患者的疼痛程度、手术类型和身体状况，制 定个体化的镇痛方案，确保镇痛效果的同时减少 副作用。
镇痛药物选择
选择合适的镇痛药物，如吗啡、芬太尼等，注意 药物的副作用和禁忌症，避免药物滥用。
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02
剖胸后对循环的影响
心律失常(cardiac dysrhythmias)
①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。 ②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。 ③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。 室 心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。
02
剖胸后对循环的影响
开生理改变
纵隔摆动
纵隔摆动：剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖 呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回 隔摆动。 反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称摆动气 。 后果：纵隔摆动导致的 类似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。
02
剖胸后对循环的影响
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø清醒状态下，卧侧肺FRC↓＞上侧肺FRC↓；卧侧肺通气量 Ø仰卧位改为侧卧位，重力作用下，卧侧肺血流量（60％） （40％） 。 Ø与仰卧位相比，侧卧位V/Q无明显影响。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø麻醉状态下，肌松药加剧了V/Q比例失调。 Ø肺内气体分 醉控制呼吸时上侧肺通气量>下侧肺通气量。 Ø肺内血液 侧肺V/Q比值大(V/Q↑＞0.8)，下侧肺V/Q比值小 (V/Q↓＜0 流氧合优于下肺。
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺萎陷 (lung collapse)
胸内压 肺内压
原因：负压消失、肺泡 ：肺泡通气及弥散面积 常面积的50），肺循环 无气管内插管和人工呼 通气/灌注（V/Q）比例 成低氧血症、呼吸性酸 响循环功能。
02
剖胸所引起的病理生理改变
肺反常呼吸
肺反常呼吸：如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩的动作 完全相反，称为“反常呼吸”(paradoxicalresp 于两侧肺之间的气体则称为“摆动气体”
FRC, PaO2, FVC（用力肺活量）, FEV1.0, MMF（最大呼气中段流量） 降低； D(a-A)O2增加； 术后24h仍未完全恢复； 甚至术后7天仍未完全恢复。
50年代开始双 脓肿，大咯血等 全地进行手术。 动力学及呼吸的 应用，更使胸科 保障。
01 胸科手术种类
胸部手术涉及呼 吸、循环和消化 三大系统
由于
胸科
殊性 手术
另立
主要包括肺、纵隔、食道的 手术
01
胸腔手术麻醉的特点
麻醉处理与管理要求
特点
开胸手术麻醉对原来器官功
术前估计与准备的重要性。充分考 与麻醉后机体状态及可能发生的危
•诱因 • 液体过荷、代谢增加、特殊体位、 药物抑制
•结果 • 术后肺并发症，呼吸衰竭
03
术前致肺损伤的危险因素
• 肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著 ，通气/血流比例失调；
• 膈肌抬高导致胸廓及其活动度减 因而常存在低氧血症和高碳酸血
03
术前肺部并发症的危险因素
（Anaesthesia.200
全身麻醉
心排血量降低(cardiac output decreased)
①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。 ②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。 ③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷 ④V/Q比例失调。 ⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流
⑥手术操作直接压迫心脏及大血管
日 术 日 吸烟史 术 生
认真询问病史： 复习病史，了解 。尤其应注意这
03
术前致肺损伤的危险因素
• 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加
• 气道易激性增加
• 气道分泌物增加
• 肺部并发症的相对危险为1.4~4.3倍 • 吸烟者术前戒烟8周以上低术后并
状动脉旁路手术的患者中术前戒烟 部并发症的发生率为14.5，继续吸烟 .
03
术前致肺损伤的危险因素
• 老年人由于肺实质改变， 纤维结缔组织增加，肺弹 性减弱、肺泡塌陷，导致 肺的顺应性下降、呼吸阻 力增加而引起肺通气和换 气功能减退。
• FEV1下 • PaO2下 • FRC及 • 保护性 • 肺部并
03
术前肺部并发症的危险因素
老年相关肺损害
•病因 • 静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡 面积减少 • 肺活量减少、残气量增加、呼气 流速减低、V/Q异常
02PART TWO
剖胸所引起的病理生理改
02
侧卧位对呼吸生理的影响
基础知识
• V/Q指每分钟肺泡通气量V和每分钟肺血流量Q之间的比值。 时V/Q为4.2/5=0.84。
• 只有适宜的V/Q才能实现适宜的气体交换 。 • V/Q↑，意味着通气过剩，血流不足，部分肺泡未能与血液
致使肺泡无效腔增大。 • V/Q↓，意味着通气不足，血流过剩，部分血液流经通气不
02
剖胸后对循环的影响
体热和体液的散失
体液的散失：4-8ml/kg.h
03 PART THREE
麻醉前评估与准备
03 术前评估
术前评估
是否长期咳嗽，咳嗽的性 质及昼夜变化
咳嗽
治疗史
痰量、痰色、粘稠 程度，是否带血
咳痰
呼吸困难的性质（吸气性、 呼气性、混合性），静息 时是否有呼吸困难的发生
呼吸困难
uCOPD使肺间质破坏和纤维增生，使肺泡表面血管的总面积 血栓形成，肺血管腔缩小，引起肺血管阻力增高，造成右心 开胸后使肺血管阻力进一步升高。 u这类患者麻醉期及术 心衰竭及呼吸衰竭的发生率增高。
02
剖胸后对循环的影响
胸膜肺休克
u由于胸腔布满神经末梢，剖胸后胸内压及肺内压的改变、 门的刺激，可引起一系列生理及病理反射，导致呼吸、循环 障碍，造成休克。
合静脉血未充分氧合就流回了心脏，肺内分流增多。 • V/Q↑或↓都妨碍气体交换，导致血液缺O2和CO2潴留，由于
于O2，故以缺O2为主。
02
剖胸后对循环的影响
基础知识
Ø清醒状态下，成人仰卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使 肺功能余气量FRC减少约0.8L。 Ø仰卧位改为侧卧位，卧 的幅度要比对侧膈肌高，卧侧肺 FRC↓＞上侧肺FRC↓；卧 上侧肺通气量。
01 胸科手术麻醉特点 02 开胸后病理生理改变 03 麻醉前评估与准备 04 麻醉的特点与处理 05 液体管理原则
06 胸科术后处理
01PART ONE
胸科手术麻醉特点
前言 发展历史
1913年,在气管镜协助下应用气 管内麻醉为开胸及肺叶切除铺 平了道路。 1930年，采用气管 内导管，1940年有了麻醉喉镜， 使气管内麻醉和间断正压通气 逐渐普及，也促进了胸外科的 发展，具有重要临床价值的肌 松药促进了控制性通气的应用。