第一讲循证医学总论

1、证据分类
2、证据分级：老五级→新五级→新九级
2、证据分级：老五级→新五级→新九级
新五级
2、证据分级：老五级→新五级→新九级
新九级
六、 循证医学实践的四原则
基于问题的研究 遵循证据的决策 关注实践的结果 后效评价
七、 循证医学实践的五步法
八、应用循证医学的模式
有证查证用证
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1、证据的生产
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例1 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产
Iain Charlmers 等
1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表
此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但 结果不一致
1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发 表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效， 导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用
提出问题
选择最佳证据数据库
逐
检索文献
级 选
有相关文献
无相关文献
择 次
佳
评价文献质量
证 据
有足够高质量证据
文献数量不够 质量不高
数 据 库
综Fra Baidu bibliotek分析，得出结论
推荐临床或管理使用， 进行后效评价，不断更新
设计相关研究, 补充证据
无证创证用证
临床问题和卫生保健问题
设计和完成高质量临床研究 确保证据的科学性和真实性
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1987年 Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行 系统评价研究
结果如图：
图中7条短横线代表7个RCT结果 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效 差异无统计学意义 另2条在竖线左边，显示治疗组能降低 早产儿死亡率 菱形表示合并后的结果，落在竖线左 边，显示治疗组能降低早产儿死亡率
三、循证医学的核心思想
强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 结果是 医生和病人形成诊治联盟， 病人获得当前最好的治疗效果
四、经验医学和循证医学的异同
广义循证观：一个管理理念上的飞跃
强调作任何事情都应该
以事实为根据 —— 循证决策 不断补充新证据 —— 与时俱进 后效评价实践效果 —— 止于至善
4、Meta分析引入临床研究 大样本的临床RcT及Meta分析的结果，让临床医 生大吃一惊!
Iain Chalmers：用十年收集和总结产科使用的 各种方法临床效果的研究证据，于1989年完成， 结果发现226种措施中，一半的措施没有来自随机 对照试验的证据，在有随机对照试验证据的措施 中，40%是有效的，60%是 无效的甚至是有害的。
3. 启示：
（1）临床经验和不严格的评估方法不能 肯定地回答某项医学技术是否有效
（2）医学应该系统地总结来自随机对照 试验的科学证据，淘汰无效的干预 措施
（3）所有新的医学技术投入医学实践以 前都必须经过严格的科学评估
二、循证医学产生的背景
5、证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个 RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择 6、医疗资源有限： 呼吁成本 - 效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用
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二、循证医学产生的背景
医学生在校期间所接受的知识中有一半10年内 将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知 道．哪一半是错误的
——哈佛大学医学院院长Burwell教授
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二、循证医学产生的背景
1、信息与网络的迅猛发展 1992年，2万多种生物医学杂志，200万篇文献 /年，年增长率约6.7％，19篇文献 /天
二、循证医学产生的背景
7、医疗模式转变： 以疾病为中心 以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本 质量至上 8、太多选择 难以选择 医生怎样循证决策 病人如何知情选择
—— 循证医学应运而生
解决新问题的新思路、新方法
经典的循证医学概念
是指在疾病的诊治过程中，将 个人的临床专业知识与现有的最好 研究证据、病人的选择结合起来进 行综合考虑，为每个病员做出最佳 医疗决策。
结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，
注重决策质量，提高了决策的成本-效果
五. 证据
• 证据的来源： 动物实验→临床试验 • 证据的处理： 综合分析方法和二次加工 • 证据的传播： 文字、图象、光盘、网络 • 证据的应用： 循证治疗、循证管理、循证决 策、循证实践 • 证据的用户： 政府、保险机构、研究单位、 HTA 、医生、病人、公众
生产、保存、传播高质量SR， 关注临床有效性和安全性
生产、保存、传播高质量HTA报告 关注临床有效性、安全性和卫生经济性
政府：循证决策和管理
培训人才、传播 证据、推动实践
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不好 医药人员 循证诊治
效果评价 好
成为新的证据， 指导新的实践
九、循证医学实践
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核心： 有证查证用证 无证创证用证
方法： 生产证据 传播证据 查找证据 使用证据
河北联合大学中医学院 吴范武
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为什么要开循证医学课程
60亿的病人
600万医生
1850所医学院校 呼唤全球通用的医学教育标准
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为什么要开循证医学课程
1984年，世界医学教育联合会开始制订并实施 全球通用的医学教育标准， 2001年，世界医学教育联合会公布《本科医学 教育全球标准》
我国则制定出《中国本科医学教育标准》
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结论: 皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发 症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％
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为什么要开循证医学课程
2007年，教育部的01号文件 ——《关于实 施高等学校本科质量工程改革的意见》中提出， 2007年至2010年启动医学教育认证工作
医学本科毕业生能够运用循证医学的原理进 行医学实践，完善诊治方法
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一、循证医学概述
20世纪70年代后期开始形成，90年代高度发展
派生于临床流行病学的一门新兴学科 其核心是提示人们在医学实践中不能单凭临 床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问 题，而要遵循科学的原则和依据办事。 是我国在与世界前沿的学术竞争中跟 进最快，差距最小的少数学科领域之一。
知识是一个伴随着许多错误和极少突破性缓慢 发展的长期过程
《疗效与效率》——不到20％的临床诊治有效
二、循证医学产生的背景
2、疾病谱改变 单因素疾病 → 多因素疾病
传染性疾病 → 肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等 这类疾病的控制需要依靠临床试验的宏观证据 3、临床科研方法学兴起
大规模随机对照临床实验
二、循证医学产生的背景