机械通气模式(简洁)

分钟指令性通气的禁 忌症
• 以小潮气量、快频率的不良 方式呼吸的患者。
压力支持通气
（Pressure Support Ventilation， PSV）
定义
• 由患者的自主吸气努力触发 呼吸机提供一恒定的预设气 道正压，直至吸气结束，以 帮助患者克服气道阻力和胸 肺弹性阻力，减少呼吸功， 达到通气支持的目的。
呼吸机的吸气启动是靠病人的自主 呼吸努力来触发的，也就是说，每 当呼吸机的压力传感器探测到由病 人吸气所产生的负压后，呼吸机立 刻按照所设定的参数给予一次通气， 如果病人不吸气，则呼吸机不工作。
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辅助呼吸的优点
• 能和病人的自主呼吸相协调， 清醒病人容易耐受。
辅助呼吸的缺点
• 病人自主呼吸一旦停止，若 没有完善的监测和备用通气 设置，则会造成病人实际意 义上的窒息。
Flow-by
• 在吸气回路中由呼吸机提供 持续大流量恒定气流（5～ 20L／min），自主吸气比较 省力。
呼吸机的反应时间
（response time）
• 指病人开始自主吸气到呼吸机 吸气阀开放送气到达病人呼吸 道的时间。
• 影响反应时间的因素包括呼吸 管道的长度和体积及触发的敏 感性。
• 目前一些设计良好的呼吸机反 应时间均在200ms以内，有些高 级机型在80ms以内。
同步间歇指令通气
• 设置参数
潮气量 指令通气频率 触发灵敏度
触发窗（trigger window） （1）
触发窗（trigger window） （1）
触发窗（2）
SIMV的优点
• 由于使自主呼吸和IPPV有机 结合，有利于病人有效通气 量的保证。
• 允许自主呼吸的存在，有利 于病人呼吸肌功能的维持和 锻炼，有利于防止呼吸肌萎 缩和呼吸机依赖。
SIMV的优点
• 增加患者的舒适度，减少镇 静剂和肌肉松弛剂的需要， 降低平均气道压。
• 当PaCO2过高或过低时，可 通过患者对自主呼吸的调节 来加以纠正，从而减少通气 不足或通气过度的机会。
SIMV的缺点
• 自主呼吸的存在在一定程度 上增加了呼吸功耗。一方面， 自主呼吸需额外克服呼吸机 回路、人工气道的阻力；另 一方面，自主呼吸时，不良 的气流提供方式也增加了呼 吸功。
其他模式
• 压力调节容量控制(PRVC) • 容量支持通气(VSV) • 气道压力释放通气(APRV) • 双相气道正压(BIPAP) • 比例辅助通气(PAV)
其他模式
• 控制频率通气(MRV)和最小 容量保证压力支持(PSVTmini)
• 分隔肺通气(ILV) • 液体通气、负压通气等
间歇正压通气
压力控制通气
压力控制通气
• 设置参数 吸气时间(Ti) 吸气压力(Pi) 呼吸频率(f)
压力控制通气的优点
• PCV由于气道压力可以控制 在较低水平，出现气压伤的 机会少，有利于不易充盈的 肺泡充气，改善通气/血流比 例，气体交换良好。
压力控制通气的适 应征
• 常用于新生儿、婴幼儿的急 性呼吸衰竭，现也用于成人 ARDS和COPD引起的呼吸衰 竭。
• 应用控制通气时间过长，容 易导致呼吸肌萎缩和呼吸机 依赖。
控制呼吸的缺点
• 在病人有自主呼吸时，较容 易发生自主呼吸与呼吸机不 协调，临床上为避免两者对 抗，常需要应用镇静剂如安 定等，甚至使用肌肉松弛剂 如本可松、卡肌宁等，从而 可带来药物的各种副作用。
间歇正压通气
间歇正压通气
• 辅助通气（Assisted Ventilation）
间歇正压通气
• 控制呼吸（Controlled Ventilation） 不论病人自主呼吸状况如何，呼 吸机按照预设的参数给予通气， 比如全麻控制呼吸病人或深昏迷 病人的通气。此类病人的自主呼 吸必须得到有效的抑制。
控制呼吸的适应征
• 呼吸中枢严重抑制或呼吸暂 停，如全身麻醉、中枢神经 系统疾病、药物中毒等。
SIMV、PSV、T管试验撤机 • 成功撤机时间
PSV 6天 SIMV 10天 • 失败率
PSV 6% SIMV 40% T管 32%
压力控制通气
（Pressure Controlled Ventilation，PCV）
定义
• 预先设置气道压和吸气时间， 吸气开始，气流快速入肺， 达到预置压力后流速减慢， 维持此压力至吸气末，然后 进入呼气相。
间歇正压通气的优点
• 既可提供与自主呼吸基本同 步的通气，又能保证通气量。
间歇正压通气的缺点
• 若触发灵敏度预设不当或预 设潮气量过大，尤其是当病 人的呼吸中枢驱动增加时， 可能导致过度通气。
• 可能需要应用镇静剂以便使 自主呼吸与呼吸机同步。
间歇正压通气的缺点
• 由于有效呼吸的实现主要靠 机械通气，容易导致呼吸肌 萎缩，使以后的撤机较为困 难。
SIMV的适应征
• 主要用于为具有部分自主呼 吸能力的患者提供部分通气 支持或作为一种撤机手段。
• 目前也用于常规通气，以防 止过度抑制患者的自主呼吸 而造成呼吸肌萎缩及呼吸机 依赖。。
分钟指令性通气
（Minute Mandatory 体情况预设适当的分 钟通气量，若单位时间内患者自主 呼吸通气量低于预设通气量，则由 呼吸机提供通气支持（IPPV），以 维持预设的分钟通气量；若自主呼 吸通气量已达到或超过预设通气量 水平，则呼吸机只提供持续气流而 不再提供通气支持。
间歇正压通气
• 临床上采用控制通气和辅助通气
相结合的方法，称为控制/辅助 通气（Control/Assist Ventilation）。这种方式以病人
自主呼吸触发呼吸机，容易保持 同步，同时以控制呼吸频率作为 备用，保证病人得到足够的通气 量。
间歇正压通气
• 由于上述两种通气均由呼吸 机每隔一定间歇产生，故总 称为间歇正压通气。
主要模式
• 间歇正压通气(IPPV) • 间歇指令通气(IMV)和同步间歇
指令通气(SIMV) • 分钟指令通气(MMV)
主要模式
• 持续气道正压(CPAP)和呼气末正 压(PEEP)
• 压力支持通气(PSV)
其他模式
• 高频通气(HFV) • 低频通气(LFV) • 反比通气(IRV) • 容量固定压力支持通气(VAPS) • 适应性支持通气(ASV)
分钟指令性通气
• 设置参数 预设的分钟通气量由潮气量 和频率的乘积所得出，即设 置潮气量和频率。
MMV=MVs+MVm =TVs×fs+TVm×fm
MMV 预设总分钟通气量
MVs
自主呼吸分钟通气量
MVm 机械通气分钟通气量
TVs 自主呼吸潮气量 fs 自主呼吸频率
TVm 机械通气潮气量 fm 机械通气频率
控制呼吸的适应征
• 实施“非生理性”特殊通气， 如反比通气、分隔肺通气、 低频通气、许可高碳酸血症 通气、故意过度通气（闭合 性颅脑损伤时，为减少脑血 流及降低颅内压）等情况。
控制呼吸的适应征
• 需测定患者的呼吸力学，如 呼吸阻力、顺应性、PEEPi、 呼吸功等的准确测定时。
控制呼吸的缺点
• 如果设置参数不恰当，容易 导致通气过度或通气不足。
• 吸气压力支持的提供必须由患者自主 吸气触发，因此中枢驱动受抑制或不 稳者单独使用PSV也有较大危险性。
压力支持通气的适应征
• PSV已在临床广泛应用，是临床 采用较多的撤机方式之一。大量 的临床实践表明，SIMV+PSV是 一个很好的撤机方式。
PSV和SIMV在撤机时的比较
• 欧洲一项多中心研究 • 114例病人随机分成3组，分别以
（Intermittent Positive Pressure Ventilation ， IPPV）
定义
• 呼吸机按照事先所设定的通 气参数间隔一定时间给病人 通气。可以有压力控制(PCV) 和容量控制(VCV)两种方式。
间歇正压通气
• 设置参数 潮气量（VT）/分钟通气量 （MV）或吸气压力 呼吸频率（f） 吸气流速（inspiratory flow） 吸呼比（I∶E）或吸气时间 （Ti）
定义
• 指呼吸机以预设的频率间 断进行IPPV，在IPPV的间 歇允许病人保持不经辅助 的自主呼吸。同样可以有 容量(V-SIMV)和压力(PSIMV)两种模式。
SIMV和IMV的区别
• 在于机械通气是否由病人自 主呼吸触发。由于SIMV大大 减少了人机对抗，故其应用 远较IMV普遍，因而临床上 极少采用IMV模式，也很少 有呼吸机有IMV的模式。
分钟指令性通气的优点
• 一般不会因患者自主呼吸能力的 衰退导致严重通气不足和缺氧。
• 有利于保证从机械控制通气向自 主呼吸的平稳过渡。
• 减少了人工监测和调节呼吸机的 次数。
分钟指令性通气的缺点
• 对自主呼吸浅快的患者，因 潮气量小，死腔通气所占比 例大，但呼吸机在计算通气 量时将这部分死腔通气也计 算在内，容易掩盖肺泡通气 量的不足。
间歇正压通气的适应征
• 主要应用于无自主呼吸或自 主呼吸很微弱的病人以及全 身麻醉控制呼吸的病人。
• 机械通气治疗的初期。
间歇指令通气
（Intermittent Mandatory Ventilation， IMV ）
同步间歇指令通气
（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ， SIMV ）
分钟指令性通气的缺点
• 当自主呼吸波动较大，尤其 是旺盛的自主呼吸突然停止 时，由于呼吸机记录的分钟 通气量仍将在较长时间内维 持在预设分钟通气量之上， 强制通气无法启动，患者有 发生窒息的危险。
分钟指令性通气的适 应征
• 一般可用于麻醉和外科手术 后呼吸功能不全、神经肌肉 疾病所致呼吸衰竭等患者的 恢复过程（撤机）中。
SIMV的缺点
• 当自主呼吸突然停止或明显 减弱时可能发生急性通气不 足。
SIMV
• 常用的自主呼吸气流提供 方法有按需活瓣法和 “Flow-by”法。
按需活瓣法
• 患者必须用力吸气方能使吸 气活瓣开放，所以存在着滞 后。这类呼吸机对吸气活瓣 的要求较高，对患者微弱的 气流应有较灵敏的感知和较 快的反应速度。
• 气流速度下降到预设的触发值后即 终止吸气而转为呼气，如Engström Erica和Elvira呼吸机。
压力支持通气的优点
• 与自主呼吸有很好的相容性，患者自 觉舒适，从而减少了镇静剂、麻醉剂 的需要。
• 通过调节吸气压力支持水平，一方面 可以不同程度分担患者的呼吸功，有 利于撤机，另一方面还可以减慢呼吸 频率、增大潮气量，减少呼吸功耗， 提高呼吸效率。
控制呼吸的适应征
• 重度呼吸泵衰竭，如呼吸肌 麻痹、胸部严重外伤、急性 或慢性呼吸衰竭致严重呼吸 肌疲劳等情况。可最大限度 减轻呼吸肌负荷，降低呼吸 氧耗，有利于呼吸肌的休息 和恢复疲劳。
控制呼吸的适应征
• 心肺功能储备耗竭，如循环 休克、急性肺水肿、急性肺 损伤（ALI/ARDS）患者， 控制呼吸可增加混合静脉血 氧分压，减轻心肺负荷，改 善冠脉血流和心肌缺血。
压力支持通气的优点
• 对呼吸中枢驱动正常者，通 气时PaCO2的高低可以使患 者反馈性地调节自主呼吸的 频率和强度，减少了通气不 足或通气过度的发生机会。
压力支持通气的缺点
• 预置吸气压力支持水平比较困难。 通常理想的支持压力应使潮气量达到 8～10ml／kg，呼吸频率维持在15 ～25次／分。
持续气道正压
（Continuous Positive Airway Pressure， CPAP）
定义
• 在患者进行自主呼吸的过程中， 呼吸机在吸气期通过按需活瓣方 式或/和持续恒流系统（Flow-by） 提供一个超过自主吸气气流的高 速气流，在呼气期则通过呼气活 瓣系统予呼出气流一定阻力，从 而使气道压力在整个呼吸周期中 始终高于大气压。
分钟指令性通气
• 通气支持通常是通过容量控制来提 供的（如Engström Erica、Engström Elvira和Dräger Evita等呼吸机）， 即根据预设的潮气量和频率给予通 气，直至计算出来的分钟通气量达 到预设的MV。
• 也可通过在吸气时提供压力支持来 达到预设的通气量（如Hamilton Veolar呼吸机）。
压力支持通气
• 设置参数 压力支持水平和触发灵敏度 （压力上升速率）
呼吸频率、吸／呼比由患者自主 呼吸控制 潮气量和分钟通气量取决于预设 支持压力水平和自主呼吸的强度
压力支持通气的吸呼转换
• PSV开始后，当吸气流速降低至最 高吸气流速的25%时，或吸气时间 超过5秒，送气停止，呼气阀打开， 病人转入呼气相，如Dräger Evita呼 吸机。