UA NSTEMI诊治指南
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青岛市中心医院ICU 6
概述
NSTEMI症状与UA类似，疼痛程度加重，持续 时间长 UA和NSTEMI无特殊体征 变异性心绞痛是UA的一种特殊情况，发作时 出现短暂的ST段抬高，不会演变为心肌梗死， 其原因主要为冠状动脉痉挛
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Байду номын сангаас
7
心电图表现
静息心电图可有相应导联ST段压低≥0.1mv， T波倒置 发作时心电图出现动态变化 NSTEMI心电图变化较UA更明显，并呈动态演 变 心电图正常不能完全排除ACS，但是，胸痛发 作时心电图完全正常，应考虑非心源性胸痛
UA/NSTEMI诊治指南（2007）
李长江
推荐类别（class）
推荐类别
Class Ⅰ
定义
证实或一致公认有益、有效的治疗或操作
诊疗措施的有效性和有益性的证据有矛盾 或存在不同观点 Class Ⅱa 有关证据和观点倾向于有益或有效 Ⅱ Ⅱb 有关证据和观点不能充分支持有益或有效 Class Ⅲ 已经证实或一致公认无效，并在某些病例 可能有害，不推荐使用
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22
他汀类药物在ACS中的应用
ACS早期应用他汀类药物可以改善预后，与 其抗炎、稳定斑块作用有关
青岛市中心医院ICU
23
UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：Ⅰ类 UA/NSTEMI有下列高危因素之一，行早期有创治疗 （Level A): 已采取强化抗缺血治疗，仍有静息或低活动量心绞 痛发作 肌钙蛋白明显升高 新出现的ST段下移 复发心绞痛发作时伴心力衰竭、S3奔马律、肺水肿 或肺部啰音增多、恶化的二尖瓣关闭不全 血流动力学不稳定
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10
UA/NSTEMI危险分层
项目
病史
中危（无高危表现，具备下列1项）
既往MI，脑血管病，CABG，正服用阿司匹林
>20min的静息性胸痛已缓解，有高度或中度冠心病可能； 静息性胸痛<20min，休息或含化硝酸甘油缓解
疼痛特点
临床表现
年龄>70岁
心电图
T波倒置>0.2mV，病理性Q波
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4
不稳定型心绞痛（UA）
UA
静息性心 绞痛 初发劳力 型心绞痛 恶化劳力 型心绞痛
特征
心绞痛休息时发作，持续时间通常超过 20分钟 1月内新发的心绞痛，可表现为自发性发 作与劳力性发作并存，疼痛在Ⅲ级以上 既往心绞痛病史，近1月内恶化加重，发 作频繁、时间延长或痛阈降低
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青岛市中心医院ICU
27
UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：Ⅱa类
LAD近端严重狭窄的单支病变患者，可行PCI或 CABG（Level B） 对于外科手术高危的顽固心肌缺血患者 （LVEF<35%，年龄>80岁），PCI策略是主要解 决缺血相关病变
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28
UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：Ⅲ类
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8
心肌损伤标记物
NSTEMI时心肌损伤标记物增高
时间
肌红 蛋白
肌钙蛋白 cTnT cTnI
CK-MB
开始升高时间（h） 1~2
峰值时间（h） 持续时间（d）
2~4 2~4 4~8 10~24 10~24 0.5~1 5~10 5~14
6 18~24 3~4
青岛市中心医院ICU
青岛市中心医院ICU 13
UA/NSTEMI诊断建议
Ⅱa Ⅱb 胸痛发作6小时内的患者，除肌钙蛋白外还 应测定肌红蛋白（Level C） 测定CRP及其他炎性标记物
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14
UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅰ类
静息性胸痛发作的患者，持续心电监测（Level C） 舌下含服或静滴硝酸甘油迅速缓解症状（Level C） 吸氧，SaO2>90% （Level C） 硝酸甘油不能缓解症状，或急性肺水肿，静注吗啡 进行性胸痛且无禁忌，口服或静注β-B （Level B） 频繁心肌缺血，且β-B禁忌，无心功能障碍及其他禁忌时， 开始非二氢吡啶类CCB治疗（Level B） ACEI用于ACS合并高血压、心力衰竭、糖尿病患者 （Level B）
阿司匹林过敏或不耐受，且无禁忌症者，氯吡格雷75mg/天 （Level A） 联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月（Level B） 无禁忌症时，使用β-B抗缺血治疗（Level A） β-B抗缺血治疗无效（Level B），或β-B有禁忌或出现严 重副作用（Level C），使用CCB，避免使用短效二氢吡啶 类CCB。变异性心绞痛除外 口服他汀类降脂药和控制饮食，使LDL-C<2.59mmol/L (100mg/dl),高危患者<2.07mmol/L（80mg/dl)（level A)
加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级
级别
Ⅰ级
临床表现
日常体力活动不受限，如行走、上楼，但快 速或持续用力可引起心绞痛发作
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级
日常体力活动稍受限，一般速度平地步行 200米以上或登一层以上楼梯受限 日常体力活动明显受限，平地步行100~200 米或登一层楼梯可发作心绞痛
轻微活动或休息时可发作心绞痛
青岛市中心医院ICU 15
UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅱa类
无禁忌，硝酸酯类和β-B已应用足量，仍频繁 发作缺血的患者，口服长效CCB（Level C） 所有ACS患者使用ACEI（Level B） 强化药物治疗仍频繁发作缺血或持续缺血，或 者冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，使 用IABP治疗（Level C）
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出院后建议：Ⅰ类
LDL-C达标后，HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)或合并其他血 脂异常，可联合使用贝特类或烟酸类（Level B） 慢性心力衰竭、LVEF<40%、高血压、糖尿病患者，口服 ACEI治疗（Level A） 控制高血压<140/90mmHg （Level B） 糖尿病患者严格控制血糖，HbA1C<6.5% （Level B） 硝酸酯类控制心绞痛（Level C） 戒烟（Level B） 控制体重（Level B） 给予患者运动指导（Level C）
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32
出院后建议：Ⅱb类
低强度的华法林抗凝治疗（Level B） 抗抑郁的药物治疗抑郁症（Level C）
9
UA/NSTEMI危险分层
项目
病史
高危（1项）
缺血症状在48h内恶化
疼痛特点 临床表现
心电图
静息性胸痛>20min
肺水肿，低血压，>75岁，新出现二尖瓣关闭不全杂音或 杂音加重，S3，新出现啰音或啰音加重，心动过缓或过速
静息性心绞痛伴一过性ST改变>0.05mV，新出 现束支传导阻滞或持续性心动过速 心脏标志物 明显增高
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18
抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅰ类
迅速开始抗血小板治疗，阿司匹林首选（Level A） 阿司匹林过敏或不能耐受，使用氯吡格雷（Level A） 不行急诊PCI患者，联合应用Asp和氯吡格雷9~12个月 （Level B） PCI者，药物支架联合应用Asp和氯吡格雷12个月，裸支架 联合1月以上（Level C） 择期CABG，病情允许应停用氯吡格雷5~7天（Level B） 普通肝素或低分子肝素抗凝（Level A） 准备行PCI患者，除普通肝素、阿司匹林外，还可应用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Level A）
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抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅱa类
持续缺血，肌钙蛋白增高的患者，或不准备行有创治疗， 但有其他高危表现的患者，除阿司匹林、肝素、氯吡格雷 外，加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Level A） 不准备24小时内行CABG患者，使用低分子肝素作为抗凝剂 （Level A） 已经使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素，准备行PCI的患 者，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；也可仅在术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Level B）
青岛市中心医院ICU 24
UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：Ⅱa类
治疗后仍有复发性ACS表现（胸痛发作），但无高 危特征的患者，实施早期有创治疗（Level C）
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25
UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：Ⅲ类
对于多脏器病变、血管重建的益处可能大于风 险的患者，不推荐行冠状动脉造影（Level C） 对不愿意行血管重建治疗的患者，不推荐行冠 状动脉造影（Level C）
静息性胸痛>20min，血流动力学不稳定，近期有晕 厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，立即急诊科就诊 （Level C） 胸痛患者早期进行危险分层，重点在心绞痛症状、 体征、心电图、心肌损伤标记物（Level B） 进行性胸痛患者即刻行12导联心电图检查，并动态 观察（Level C） 所有患者均应测量心肌损伤标记物，胸痛发作6小时 内阴性者，8-12小时重复测量（Level C）
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证据水平（Level）
Level
A B C
定 义
资料来源于多项随机临床实验或汇总分析 资料来源于单项随机实验或多项非随机实验 专家共识或小型实验结果
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3
概述
急性冠脉综合症（ACS）是一组包含不同临床 特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共 同的病理特征是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、 血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞 根据心电图有无ST段持续性抬高，分为ST段抬 高和非ST段抬高两类，前者即ST段抬高型心 肌梗死（STEMI），后者包括不稳定性心绞痛 （UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
青岛市中心医院ICU
20
抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅱb类
对于没有持续性缺血及高危表现的患者，或不准备行有创 治疗的患者，除使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或 普通肝素外，加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Level A）
青岛市中心医院ICU
21
抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅲ类
无急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞 的患者，不推荐静脉溶栓治疗（Level A） 不准备行PCI患者，不推荐使用阿昔单抗（Level A）
临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴 有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血 的患者，不推荐PCI或CABG（Level C） 非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径<50%）者，不 推荐PCI或CABG（Level C）
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29
出院后建议：Ⅰ类
无禁忌症，阿司匹林75-150mg/天（Level A）
心脏标志物 轻度增高
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11
UA/NSTEMI危险分层
项目
病史
低危（无高、中危表现，具备下列1项）
过去2周内新发CCSⅢ或Ⅳ级心绞痛，但无>20min 的静息性心绞痛，有中度或高度冠心病可能
胸痛期间心电图正常或无变化
疼痛特点
临床表现 心电图
心脏标志物 正常
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12
UA/NSTEMI诊断建议：Ⅰ类
青岛市中心医院ICU
16
UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅱb类
非二氢吡啶类缓释CCB替代β-B治疗（Level B） 二氢吡啶类CCB短效制剂与β-B合用（Level B）
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17
UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅲ类
不推荐：使用西地那非24小时内应用硝酸甘油 或其他硝酸酯类药物（Level C） 不推荐：没有β-B禁忌时使用短效CCB，变异性 心绞痛除外（Level A）
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出院后建议：Ⅱa类
HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)，TG>5.2mmol/L(200mg/dl)的 患者，使用贝特类或烟酸类药物（Level B） 绝经后女性，ACS发病前已使用激素替代治疗者，继续该治 疗（Level C） 所有患者使用ACEI治疗（Level B）
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26
UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：Ⅰ类
严重左主干病变，尤其是左主干分叉病变，首 选CABG（Level A） 三支病变合并左心功能不全或糖尿病的患者， 首选CABG （Level A） 单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近 端），可首选PCI（Level A）
概述
NSTEMI症状与UA类似，疼痛程度加重，持续 时间长 UA和NSTEMI无特殊体征 变异性心绞痛是UA的一种特殊情况，发作时 出现短暂的ST段抬高，不会演变为心肌梗死， 其原因主要为冠状动脉痉挛
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7
心电图表现
静息心电图可有相应导联ST段压低≥0.1mv， T波倒置 发作时心电图出现动态变化 NSTEMI心电图变化较UA更明显，并呈动态演 变 心电图正常不能完全排除ACS，但是，胸痛发 作时心电图完全正常，应考虑非心源性胸痛
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推荐类别（class）
推荐类别
Class Ⅰ
定义
证实或一致公认有益、有效的治疗或操作
诊疗措施的有效性和有益性的证据有矛盾 或存在不同观点 Class Ⅱa 有关证据和观点倾向于有益或有效 Ⅱ Ⅱb 有关证据和观点不能充分支持有益或有效 Class Ⅲ 已经证实或一致公认无效，并在某些病例 可能有害，不推荐使用
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22
他汀类药物在ACS中的应用
ACS早期应用他汀类药物可以改善预后，与 其抗炎、稳定斑块作用有关
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23
UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：Ⅰ类 UA/NSTEMI有下列高危因素之一，行早期有创治疗 （Level A): 已采取强化抗缺血治疗，仍有静息或低活动量心绞 痛发作 肌钙蛋白明显升高 新出现的ST段下移 复发心绞痛发作时伴心力衰竭、S3奔马律、肺水肿 或肺部啰音增多、恶化的二尖瓣关闭不全 血流动力学不稳定
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10
UA/NSTEMI危险分层
项目
病史
中危（无高危表现，具备下列1项）
既往MI，脑血管病，CABG，正服用阿司匹林
>20min的静息性胸痛已缓解，有高度或中度冠心病可能； 静息性胸痛<20min，休息或含化硝酸甘油缓解
疼痛特点
临床表现
年龄>70岁
心电图
T波倒置>0.2mV，病理性Q波
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4
不稳定型心绞痛（UA）
UA
静息性心 绞痛 初发劳力 型心绞痛 恶化劳力 型心绞痛
特征
心绞痛休息时发作，持续时间通常超过 20分钟 1月内新发的心绞痛，可表现为自发性发 作与劳力性发作并存，疼痛在Ⅲ级以上 既往心绞痛病史，近1月内恶化加重，发 作频繁、时间延长或痛阈降低
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27
UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：Ⅱa类
LAD近端严重狭窄的单支病变患者，可行PCI或 CABG（Level B） 对于外科手术高危的顽固心肌缺血患者 （LVEF<35%，年龄>80岁），PCI策略是主要解 决缺血相关病变
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28
UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：Ⅲ类
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8
心肌损伤标记物
NSTEMI时心肌损伤标记物增高
时间
肌红 蛋白
肌钙蛋白 cTnT cTnI
CK-MB
开始升高时间（h） 1~2
峰值时间（h） 持续时间（d）
2~4 2~4 4~8 10~24 10~24 0.5~1 5~10 5~14
6 18~24 3~4
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UA/NSTEMI诊断建议
Ⅱa Ⅱb 胸痛发作6小时内的患者，除肌钙蛋白外还 应测定肌红蛋白（Level C） 测定CRP及其他炎性标记物
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14
UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅰ类
静息性胸痛发作的患者，持续心电监测（Level C） 舌下含服或静滴硝酸甘油迅速缓解症状（Level C） 吸氧，SaO2>90% （Level C） 硝酸甘油不能缓解症状，或急性肺水肿，静注吗啡 进行性胸痛且无禁忌，口服或静注β-B （Level B） 频繁心肌缺血，且β-B禁忌，无心功能障碍及其他禁忌时， 开始非二氢吡啶类CCB治疗（Level B） ACEI用于ACS合并高血压、心力衰竭、糖尿病患者 （Level B）
阿司匹林过敏或不耐受，且无禁忌症者，氯吡格雷75mg/天 （Level A） 联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月（Level B） 无禁忌症时，使用β-B抗缺血治疗（Level A） β-B抗缺血治疗无效（Level B），或β-B有禁忌或出现严 重副作用（Level C），使用CCB，避免使用短效二氢吡啶 类CCB。变异性心绞痛除外 口服他汀类降脂药和控制饮食，使LDL-C<2.59mmol/L (100mg/dl),高危患者<2.07mmol/L（80mg/dl)（level A)
加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级
级别
Ⅰ级
临床表现
日常体力活动不受限，如行走、上楼，但快 速或持续用力可引起心绞痛发作
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级
日常体力活动稍受限，一般速度平地步行 200米以上或登一层以上楼梯受限 日常体力活动明显受限，平地步行100~200 米或登一层楼梯可发作心绞痛
轻微活动或休息时可发作心绞痛
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UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅱa类
无禁忌，硝酸酯类和β-B已应用足量，仍频繁 发作缺血的患者，口服长效CCB（Level C） 所有ACS患者使用ACEI（Level B） 强化药物治疗仍频繁发作缺血或持续缺血，或 者冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，使 用IABP治疗（Level C）
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出院后建议：Ⅰ类
LDL-C达标后，HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)或合并其他血 脂异常，可联合使用贝特类或烟酸类（Level B） 慢性心力衰竭、LVEF<40%、高血压、糖尿病患者，口服 ACEI治疗（Level A） 控制高血压<140/90mmHg （Level B） 糖尿病患者严格控制血糖，HbA1C<6.5% （Level B） 硝酸酯类控制心绞痛（Level C） 戒烟（Level B） 控制体重（Level B） 给予患者运动指导（Level C）
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32
出院后建议：Ⅱb类
低强度的华法林抗凝治疗（Level B） 抗抑郁的药物治疗抑郁症（Level C）
9
UA/NSTEMI危险分层
项目
病史
高危（1项）
缺血症状在48h内恶化
疼痛特点 临床表现
心电图
静息性胸痛>20min
肺水肿，低血压，>75岁，新出现二尖瓣关闭不全杂音或 杂音加重，S3，新出现啰音或啰音加重，心动过缓或过速
静息性心绞痛伴一过性ST改变>0.05mV，新出 现束支传导阻滞或持续性心动过速 心脏标志物 明显增高
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18
抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅰ类
迅速开始抗血小板治疗，阿司匹林首选（Level A） 阿司匹林过敏或不能耐受，使用氯吡格雷（Level A） 不行急诊PCI患者，联合应用Asp和氯吡格雷9~12个月 （Level B） PCI者，药物支架联合应用Asp和氯吡格雷12个月，裸支架 联合1月以上（Level C） 择期CABG，病情允许应停用氯吡格雷5~7天（Level B） 普通肝素或低分子肝素抗凝（Level A） 准备行PCI患者，除普通肝素、阿司匹林外，还可应用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Level A）
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抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅱa类
持续缺血，肌钙蛋白增高的患者，或不准备行有创治疗， 但有其他高危表现的患者，除阿司匹林、肝素、氯吡格雷 外，加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Level A） 不准备24小时内行CABG患者，使用低分子肝素作为抗凝剂 （Level A） 已经使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素，准备行PCI的患 者，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；也可仅在术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Level B）
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UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：Ⅱa类
治疗后仍有复发性ACS表现（胸痛发作），但无高 危特征的患者，实施早期有创治疗（Level C）
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25
UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：Ⅲ类
对于多脏器病变、血管重建的益处可能大于风 险的患者，不推荐行冠状动脉造影（Level C） 对不愿意行血管重建治疗的患者，不推荐行冠 状动脉造影（Level C）
静息性胸痛>20min，血流动力学不稳定，近期有晕 厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，立即急诊科就诊 （Level C） 胸痛患者早期进行危险分层，重点在心绞痛症状、 体征、心电图、心肌损伤标记物（Level B） 进行性胸痛患者即刻行12导联心电图检查，并动态 观察（Level C） 所有患者均应测量心肌损伤标记物，胸痛发作6小时 内阴性者，8-12小时重复测量（Level C）
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证据水平（Level）
Level
A B C
定 义
资料来源于多项随机临床实验或汇总分析 资料来源于单项随机实验或多项非随机实验 专家共识或小型实验结果
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3
概述
急性冠脉综合症（ACS）是一组包含不同临床 特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共 同的病理特征是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、 血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞 根据心电图有无ST段持续性抬高，分为ST段抬 高和非ST段抬高两类，前者即ST段抬高型心 肌梗死（STEMI），后者包括不稳定性心绞痛 （UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
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抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅱb类
对于没有持续性缺血及高危表现的患者，或不准备行有创 治疗的患者，除使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或 普通肝素外，加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Level A）
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抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅲ类
无急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞 的患者，不推荐静脉溶栓治疗（Level A） 不准备行PCI患者，不推荐使用阿昔单抗（Level A）
临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴 有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血 的患者，不推荐PCI或CABG（Level C） 非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径<50%）者，不 推荐PCI或CABG（Level C）
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29
出院后建议：Ⅰ类
无禁忌症，阿司匹林75-150mg/天（Level A）
心脏标志物 轻度增高
青岛市中心医院ICU
11
UA/NSTEMI危险分层
项目
病史
低危（无高、中危表现，具备下列1项）
过去2周内新发CCSⅢ或Ⅳ级心绞痛，但无>20min 的静息性心绞痛，有中度或高度冠心病可能
胸痛期间心电图正常或无变化
疼痛特点
临床表现 心电图
心脏标志物 正常
青岛市中心医院ICU
12
UA/NSTEMI诊断建议：Ⅰ类
青岛市中心医院ICU
16
UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅱb类
非二氢吡啶类缓释CCB替代β-B治疗（Level B） 二氢吡啶类CCB短效制剂与β-B合用（Level B）
青岛市中心医院ICU
17
UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅲ类
不推荐：使用西地那非24小时内应用硝酸甘油 或其他硝酸酯类药物（Level C） 不推荐：没有β-B禁忌时使用短效CCB，变异性 心绞痛除外（Level A）
青岛市中心医院ICU 31
出院后建议：Ⅱa类
HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)，TG>5.2mmol/L(200mg/dl)的 患者，使用贝特类或烟酸类药物（Level B） 绝经后女性，ACS发病前已使用激素替代治疗者，继续该治 疗（Level C） 所有患者使用ACEI治疗（Level B）
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UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：Ⅰ类
严重左主干病变，尤其是左主干分叉病变，首 选CABG（Level A） 三支病变合并左心功能不全或糖尿病的患者， 首选CABG （Level A） 单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近 端），可首选PCI（Level A）