民航安全管理体系(SMS)
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a
Source: Dedale
25
SHEL(L) 模型
S HL L
E
❖ S：软件
❖ H：硬件
❖ E：环境
❖ L：工作场所中的
人
❖ L：其他人员
a
26
系统性能的概念
系统 设计
运行 展开
基准性能
实际偏差
a
27
第二部分 基本概念与原理
• 策略 • 方法 • 构件 • 特征
二、安全管理
a
28
管理安全——操控偏差
传统——基于规章 ➢ 航空系统通常按照设计规范（基准性能）运作 ➢ 遵守规章，保证系统的基准性能来保证安全（基于规章） ➢ 注重结果（轻视日常运作中的偏差）
安全
目的： 安全 风险 管理
国家航空 安全纲要
(SSP)
▪认可 ▪符合性监督
生产
▪基于绩效的监督
目的： 安全 风险 管理
航空组织的安 全管理体系 (SMS)
▪安全保证
a
提供服务
目的： 实现生 产目标 和顾客 满意
11
CAAC关于SMS的要求
• 《国家航空安全纲要(SSP)》 • 《中国民用航空安全管理体系（SMS）建设总体
——资源配置的均衡性
a
7
组织的决策管理
管理平衡
Protection
Production
a
8
决策管理——系统产出与安全风险
高
事故 事故征候
系统的生产目标
违规区域 异常违规区域
风险
低
最大
安全 区域
系统产出
a
最小
9
国际民航组织关于SMS的要求
附件1，6（第I部分、第III部分），8，11，13和 14 要求：
a
4
安全思维的演变
HUMAN FACTORS
TODAY
1950s
1970s
1990s
a
2000s
5
航空运行系统
系统 设计
运行 展开
基准性能
• 运行性能与偏差
• 风险伴随运行
a
▲
实际偏差
6
安全管理的定位
• 安全管理是航空组织通过提供服务完成其商业目标的众多组织过程中的一个 过程
• 安全管理是组织的核心业务过程 • 安全管理与其他核心业务过程处于同等层次，具有同等重要性
一种状态,即通过持续的危险源辨识和安全风险管理 过程,将人员伤害和财产损失发生的可能性降至并保持在可 接受的水平或其以下。
（——ICAO DOC 9859 Second Edition-2009）
• 安全是个相对的概念 • 安全和风险相关 • 系统中的内在风险是可以接受的
a
15
危险和风险的概念
危险—— 可能引起人员伤害、设备或建筑损坏、财产损失或履行规定职责的能 力降低的条件或物体 后果 —— 危险源的潜在结果 风险 —— 对危险源在最坏状况下的后果可能发生的几率和严重性的评价
a
3
第一个超安全的行业系统
脆弱系统 (1920’s -1970’s)
➢个人风险管理和强化培训
10-3
➢事故调查
安全系统 (1970’s – mid 1990’s)
➢技术和规章
10-5
➢事故征候调查
10-7 每百万次运行
灾难性故障少于1次
超安全系统 (90年代中期至今)
➢SMS ➢运行数据的日常收集与分析
➢ 人员的稳定性 ➢ 资质和经验 ➢ 精神面貌 ➢ 管理可信度 ➢ 照明 ➢ 供暖 ➢ 制冷 ➢ 。。。
潜在条件 防护机制
直接影响工作人员效率的各种因素
a
21
组织事故的概念
组织过程
工作场所条件
潜在条件
工作失误
➢ 差错 ➢ 违规
防护机制
工作失误：差错和违规——不同
a
22
组织事故的概念
改进
工作场所条件
• 各国应建立国家安全纲要（SSP），以使航空运营达 到可接受的安全水平（ALoS）。
• 作为SSP的一部分，各国应要求培训机构、航空经营 者、维修组织、航空器设计/制造者、空中交通服务 提供者和验证合格的机场经营者实施国家认可的安 全管理体系（SMS），以实现和不断提高安全绩效。
a
10
SSP 和 SMS
民航安全管理体系（SMS）
a
1
课程介绍
课程内容： 第一部分 背景
第二部分 基本概念与原理 第三部分 民航安全管理体系（SMS）
参考材料： ICAO Doc 9859 安全管理手册 2009年——第二版
a
2
第一部分 背景
• 安全管理思维的演变 • 航空组织持续发展的管理需要 • ICAO的要求 • CAAC的行动
组织过程
监视
识别
潜在条件
工作失误
防护机制
制控
加强
a
23
系统/体系的概念
相互关联和相互作用的一组要素。 （ISO9000-3.2.2）
a
24
系统描述——服务提供环境描述
• 服务：将包裹送至 山的另侧
• 运行环境：人+工 具和方法+环境
• 系统：递送包裹的 社会技术系统（人 +技术）
• 危险源：人与运行 系统间的不吻合
系系统统展展开开
运行偏差 运行偏差
a
31
管理策略——干预层级及工具
安全管理层级
基准性能
危险
预测
主动
被动
被动
直接观F察DA系统
ASR 调查 审核
高效
非常有效
理想的管理层级
ASR MOR
事故和事
orga件n报iz告ation
有效
无效
“Practical
drift”
a
32
管理安全 —— 思路与模式的变化
基准性能
组织
实际偏离
被动型
操控手段
主动型
预测型
a
29
管理安全——操控偏差
被动型方法
对已经发生的事故 和事件做出反应
主动型方法
通过分析组织的 各个活动主动地
识别安全风险
预防型方法
在系统正常实时 运行时获取系统 性能以识别潜在 的、未来可能发
生的问题
a
30
管理安全——减少偏差
系系统统 设设计计
基准性能 基准性能
组织过程
➢ 不充分的危险识别和 工作场所条件 安全风险管理
➢ 不正常的常态化
潜在条件
工作失误
防护机制
系统中存在的各种缺陷/条件
a
19
组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
➢技术 ➢培训 ➢规章
潜在条件 防护机制
航空组织在生产活动中 抵御风险的屏障
a
20
组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
实施方案》 • 相关SMS建设的规章和AC或实施指南 • 行业SMS审核管理 • ……
a
12
第二部分 基本概念与原理
• 基本概念 • 安全管理 • 管理体系及其运行机理
a
13
第二部分 基本概念与原理
• 安全 • 危险与风险 • 事故起因 • 组织事故 • 系统/体系
Байду номын сангаас
一、基本概念
a
14
安全的概念
a
16
事故起因的概念——Reason模型
组织
工作场所
人
防护机制
事故
潜在条件轨迹
Source: James Reason
a
17
组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
➢ 决策 ➢ 策划 ➢ 沟通 ➢ 资源配置 ➢ 监督
➢…
潜在条件 防护机制
任何一个组织均可以予以合理并直接控制的活动
a
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组织事故的概念
Source: Dedale
25
SHEL(L) 模型
S HL L
E
❖ S：软件
❖ H：硬件
❖ E：环境
❖ L：工作场所中的
人
❖ L：其他人员
a
26
系统性能的概念
系统 设计
运行 展开
基准性能
实际偏差
a
27
第二部分 基本概念与原理
• 策略 • 方法 • 构件 • 特征
二、安全管理
a
28
管理安全——操控偏差
传统——基于规章 ➢ 航空系统通常按照设计规范（基准性能）运作 ➢ 遵守规章，保证系统的基准性能来保证安全（基于规章） ➢ 注重结果（轻视日常运作中的偏差）
安全
目的： 安全 风险 管理
国家航空 安全纲要
(SSP)
▪认可 ▪符合性监督
生产
▪基于绩效的监督
目的： 安全 风险 管理
航空组织的安 全管理体系 (SMS)
▪安全保证
a
提供服务
目的： 实现生 产目标 和顾客 满意
11
CAAC关于SMS的要求
• 《国家航空安全纲要(SSP)》 • 《中国民用航空安全管理体系（SMS）建设总体
——资源配置的均衡性
a
7
组织的决策管理
管理平衡
Protection
Production
a
8
决策管理——系统产出与安全风险
高
事故 事故征候
系统的生产目标
违规区域 异常违规区域
风险
低
最大
安全 区域
系统产出
a
最小
9
国际民航组织关于SMS的要求
附件1，6（第I部分、第III部分），8，11，13和 14 要求：
a
4
安全思维的演变
HUMAN FACTORS
TODAY
1950s
1970s
1990s
a
2000s
5
航空运行系统
系统 设计
运行 展开
基准性能
• 运行性能与偏差
• 风险伴随运行
a
▲
实际偏差
6
安全管理的定位
• 安全管理是航空组织通过提供服务完成其商业目标的众多组织过程中的一个 过程
• 安全管理是组织的核心业务过程 • 安全管理与其他核心业务过程处于同等层次，具有同等重要性
一种状态,即通过持续的危险源辨识和安全风险管理 过程,将人员伤害和财产损失发生的可能性降至并保持在可 接受的水平或其以下。
（——ICAO DOC 9859 Second Edition-2009）
• 安全是个相对的概念 • 安全和风险相关 • 系统中的内在风险是可以接受的
a
15
危险和风险的概念
危险—— 可能引起人员伤害、设备或建筑损坏、财产损失或履行规定职责的能 力降低的条件或物体 后果 —— 危险源的潜在结果 风险 —— 对危险源在最坏状况下的后果可能发生的几率和严重性的评价
a
3
第一个超安全的行业系统
脆弱系统 (1920’s -1970’s)
➢个人风险管理和强化培训
10-3
➢事故调查
安全系统 (1970’s – mid 1990’s)
➢技术和规章
10-5
➢事故征候调查
10-7 每百万次运行
灾难性故障少于1次
超安全系统 (90年代中期至今)
➢SMS ➢运行数据的日常收集与分析
➢ 人员的稳定性 ➢ 资质和经验 ➢ 精神面貌 ➢ 管理可信度 ➢ 照明 ➢ 供暖 ➢ 制冷 ➢ 。。。
潜在条件 防护机制
直接影响工作人员效率的各种因素
a
21
组织事故的概念
组织过程
工作场所条件
潜在条件
工作失误
➢ 差错 ➢ 违规
防护机制
工作失误：差错和违规——不同
a
22
组织事故的概念
改进
工作场所条件
• 各国应建立国家安全纲要（SSP），以使航空运营达 到可接受的安全水平（ALoS）。
• 作为SSP的一部分，各国应要求培训机构、航空经营 者、维修组织、航空器设计/制造者、空中交通服务 提供者和验证合格的机场经营者实施国家认可的安 全管理体系（SMS），以实现和不断提高安全绩效。
a
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SSP 和 SMS
民航安全管理体系（SMS）
a
1
课程介绍
课程内容： 第一部分 背景
第二部分 基本概念与原理 第三部分 民航安全管理体系（SMS）
参考材料： ICAO Doc 9859 安全管理手册 2009年——第二版
a
2
第一部分 背景
• 安全管理思维的演变 • 航空组织持续发展的管理需要 • ICAO的要求 • CAAC的行动
组织过程
监视
识别
潜在条件
工作失误
防护机制
制控
加强
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系统/体系的概念
相互关联和相互作用的一组要素。 （ISO9000-3.2.2）
a
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系统描述——服务提供环境描述
• 服务：将包裹送至 山的另侧
• 运行环境：人+工 具和方法+环境
• 系统：递送包裹的 社会技术系统（人 +技术）
• 危险源：人与运行 系统间的不吻合
系系统统展展开开
运行偏差 运行偏差
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管理策略——干预层级及工具
安全管理层级
基准性能
危险
预测
主动
被动
被动
直接观F察DA系统
ASR 调查 审核
高效
非常有效
理想的管理层级
ASR MOR
事故和事
orga件n报iz告ation
有效
无效
“Practical
drift”
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管理安全 —— 思路与模式的变化
基准性能
组织
实际偏离
被动型
操控手段
主动型
预测型
a
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管理安全——操控偏差
被动型方法
对已经发生的事故 和事件做出反应
主动型方法
通过分析组织的 各个活动主动地
识别安全风险
预防型方法
在系统正常实时 运行时获取系统 性能以识别潜在 的、未来可能发
生的问题
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管理安全——减少偏差
系系统统 设设计计
基准性能 基准性能
组织过程
➢ 不充分的危险识别和 工作场所条件 安全风险管理
➢ 不正常的常态化
潜在条件
工作失误
防护机制
系统中存在的各种缺陷/条件
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组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
➢技术 ➢培训 ➢规章
潜在条件 防护机制
航空组织在生产活动中 抵御风险的屏障
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组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
实施方案》 • 相关SMS建设的规章和AC或实施指南 • 行业SMS审核管理 • ……
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第二部分 基本概念与原理
• 基本概念 • 安全管理 • 管理体系及其运行机理
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13
第二部分 基本概念与原理
• 安全 • 危险与风险 • 事故起因 • 组织事故 • 系统/体系
Байду номын сангаас
一、基本概念
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安全的概念
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事故起因的概念——Reason模型
组织
工作场所
人
防护机制
事故
潜在条件轨迹
Source: James Reason
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组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
➢ 决策 ➢ 策划 ➢ 沟通 ➢ 资源配置 ➢ 监督
➢…
潜在条件 防护机制
任何一个组织均可以予以合理并直接控制的活动
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组织事故的概念