卒中相关性肺炎及抗生素治疗策略

概述
年，德国科隆大学附属医院等提 出了卒中相关性肺炎（ ）的概念
, , . : []. –.
卒中相关性肺炎现状
国外研究报道卒中患者发病率为 国内无详细数据，报道提示卒中患者发生率 我国每年卒中新发病例约万，而且呈上升趋势 我国每年死于的人数超过万
王姝梅，等.卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学；() (北京朝阳医院) 郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志()（南京医科大学第一附属医院）
诊断
脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并个以
排除上与临肺床症部状感：染临床表现相近的情况，如肺结核、
()发热≥℃
肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、
()咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重或伴胸痛
肺栓塞()等肺实变体征和(或)湿罗音
()外周血白细胞≥×／或≤×／，或不伴核左移
中华内科杂志. ()
11
12
G+细菌
真菌
郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志()
病原学特点
➢ 细菌分布： ：～
➢
：～
➢
真菌： ～
➢ 常见：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷 白杆菌、鲍曼不动杆菌
➢ 多重耐药菌（）占以上
治疗原则
原发病治疗： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水——脑室引流 清除血肿
卒中相关性肺炎现状
一项研究脑卒中后肺炎发生的综述性回顾研究，研究检索了 (年至今)与(年至今)数据库，共纳入队列研究与随机 临床试验报告项，纳入患者例
..
卒中相关性肺炎现状
肺炎发生可显著性增加脑卒中患者的死亡率(与)， 比值比( )
..
中国专家共识解读
《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》 中华内科杂志. () 专家组来自：神经内科 呼吸科
卒中相关性肺炎定义
定义：原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染 性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症 易患因素：卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识 和或吞咽障碍所致误吸等
卒中相关性肺炎的危险因素
➢ 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素 ➢ 其他危险因素: 年龄、吸烟史、卒中的严重程度、
类型、部位、意识水平、喂养方式、糖尿病、吞 咽障碍以及是否机械通气等 ➢ 其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也 是致死的重要危险因素, 其发生率为％～％
≥
±
±
. ,, .
病原学
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
G-性菌
军团菌等非典型病原体未检出
厌氧菌
金葡菌
混合感染
,, . . . ; , –.
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
55.3%
G-细菌
病原学
例患者培养出种病原菌
17.1%
26.5%
G+细菌
真菌
刘瑞华, 等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 .临床神经病学杂志 . ；（）
.
. , () .
鼻饲
鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者 的倍，原因：
损害胃食管括约肌功能 增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率 影响口咽部细菌定殖 不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎 体位；量；速度；食物性状
.
. , ()
谢红梅，等．卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展．
中华现代护理杂志，，()：．
保持呼吸道通畅、引流痰液 营养支持与维持水电解质平衡 抗感染治疗
的抗生素治疗策略
初始经验性抗菌素治疗: 根据患者的临床表现 实验室检查(血常规、、影像学等)结果 感染场所 早发或迟发性 当地细菌谱
.
...
...
. . ().
卒中相关性肺Байду номын сангаас经验性抗感染治疗推荐
可能的病原体
推荐的抗生素
单药治疗
联合用药
病原学
安徽医科大学附属省立医院神经内科
吴元波等.卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析[].中华医院感染学杂志 ()
病原学
吴元波等.卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析[].中华医院感染学杂志 ()
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50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
G-细菌
病原学
南京医科大学第一附属医院例患者 例痰标本检出病原菌株
会厌谷滞留
谷
滞
留
梨状窝滞留
穿透
误吸
后循环卒中是否更易发生?
加拿大的近期研究显示后循环卒中患者风险并无 显著差异 后循环卒中患者发生的风险显著高于前循环卒中 患者,其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严 重程度有关
, . () . , . , , (): .
出血性卒中更易发生
➢ 卧床时间更长 ➢ 接受侵袭性操作更多 ➢ 出血性卒中更易引起全身免疫抑制
组推荐意见
• 卒中后下呼吸道感染（ ，）的术语或诊断金标 准尚无一致性意见。为此，卒中肺炎共识组 （ ，）主席 召集多学科专家，制订了卒中相 关性肺炎（ ，）诊断标准专家共识
.
.
• 推荐作为卒中发病天内非机械通气患者肺炎并发 症的诊断性术语
• 卒中天后，应该按照现行医院获得性肺炎的诊断 标准进行诊断
免疫机制
大约的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少 发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人 群的倍
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中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征()
通 过 神 经 内 分 泌 免 疫 网 络
，，，
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吞咽障碍、误吸导致肺炎
会
厌
• 机械通气的患者应该按照现行呼吸机相关肺炎的 标准进行诊断
.
.
• 可能：除了最初和连续复查存在明确改变 （或未进行检查）外，符合所有标准，无法 用其他诊断或原因解释
• 确诊：符合所有标准，包括改变（至少一次）
.
.
细菌学诊断
阈值
≥
±
敏感性()
±
特异性()
≥ 区别±细菌定植或±感染 ，减少抗生素使用
甲氧西林敏感的金葡菌
广谱青霉素β内酰胺酶
头孢曲松甲硝唑
推肺 流荐炎感：链嗜球血广菌杆菌谱青霉素β内酰胺酶抑莫西制或沙星剂的复合制左剂氧是氟沙经或星验甲硝性唑
抗生素敏感的肠杆菌
病原学
株 ,,
刘爱翠等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[] . 中风与神经疾病杂志, ( )
病原学
刘爱翠等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[] . 中风与神经疾病杂志, ; ( )
病原学
株病原菌中，革兰阴性杆菌为 ， 革兰阳性球菌占
成祥林等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[].中华医院感染学杂志()