[医学]脑卒中相关性肺炎

青霉素G 0
84 78
99.5 98 99.3 100
93
94
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 敏感率(%)
抗生素对厌氧菌的敏感性
药物
拟杆菌
氨卞西林 克林霉素 莫西沙星 亚胺培南 美洛培南 甲硝唑 青霉素 特美丁 优立新 万古霉素 特治星
＋ 3＋ 3＋ 4＋ 4＋ 4＋
2003年，德国科隆大学附属医院提出了卒中相关性肺 炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。
定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为 卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关 系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞
用药方式及疗程
• 推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、 临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道 功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换 口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。
疗效判定
• 在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度 、体温等指标判断疗效，指导临床用药。
• 胸片的价值，对于重症肺炎，胸部X线表现往往滞后 于临床指标，用于判断临床有无改善的价值是有限 的。
• SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧 菌，也可见真菌感染。
SAP的抗生素治疗
--初始经验性抗菌素治疗 2007年IDSA / ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南 中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌 和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星、替卡西林/ 克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳 氢霉烯类抗生素。
咽障碍所致误吸等。
• 这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的 疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转 归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的 预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺 失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎 的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。
ห้องสมุดไป่ตู้ 疾病特点
沙雷菌 绿脓杆菌 杆菌
流感嗜血
氨曲南
4＋
4＋
＋
4＋
4＋
4＋
4＋
头孢吡肟 4＋
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3＋
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4＋
4＋
4＋
头孢哌酮 3＋
3＋
＋
4＋
4＋
2＋
4＋
头孢他啶 4＋
4＋
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4＋
4＋
4＋
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厄他培南 4＋
4＋ 4＋
4＋
4＋
＋
4＋
亚胺培南 4＋
4＋ 4＋
3＋
4＋
4＋
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美罗培南 4＋
4＋ 4＋
3＋
4＋
4＋
4＋
喹诺酮类 3＋
4＋ 3＋
4＋
4＋
2＋
4＋
庆大霉素 4＋
4＋ 4＋
4＋
4＋
3＋
2＋
妥布霉素 4＋
4＋ 4＋
4＋
4＋
4＋
2＋
特治星 4＋
4＋
2＋
4＋
4＋ 4＋
4＋
卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐
• 推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合 制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物 ；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病 原学检查结果采取降阶梯治疗策略
脑卒中相关性肺炎
卒中发病率
➢ 中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/10万,女 性为61/10万,年新发卒中病例约200万/年 出血性卒中15%～25% 其中 缺血性卒中75%～85%
➢ 存活的卒中病人达600万～700万，其中3/4有 不同程度的残疾
死亡原因
文献报道：脑出血4884例，急性期死亡 508例，死亡 率为11.49% 中枢性衰竭29.45% 死亡原因 肺部感染28.08% 急性肾衰19.18% 急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒 中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的3 4%
• 发病群体为脑卒中患者 • 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 • 意识和/或吞咽障碍所致误吸 • 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且
疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大 ，易出现多耐药菌 • 病情迁延、易反复，预后差
临床诊断
• 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合 并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、 咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变 体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。
治疗方案的调整
• 如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药 菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗 生素。
• 如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体 对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗 时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法（ 选用窄谱抗生素)。
•
预防措施
➢ 早期康复治疗减少卧床时间 ➢ 勤洗手(医护人员、亲友 )，预防交叉感染 ➢ 保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和 ➢ 机械通气时间（无创通气？） ➢ 减少应用PPIS、H2R ➢ 加强口腔护理
预防措施
➢ 防止误吸：保持半卧位
➢
适当选择肠内营养方式
➢
减少镇静剂的应用
•
增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解
➢
声门下分泌物吸引
➢ 恰当应用脱水剂
➢ 预防卒中复发
总结
• 卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入 • 卒中相关性肺炎的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性
＋ 4＋ 4＋ － 4＋
消化球菌
4＋ 4＋ 3＋ 4＋ 4＋ 3＋ 4＋ 3＋ 4＋ 3＋ 4＋
消化链球菌
4＋ 4＋ 3＋ 4＋ 4＋ 2＋ 4＋ 3＋ 4＋ 3＋ 3＋
梭杆菌
3＋ 2＋ 2＋ 2＋ 2＋ 3＋ 4＋ 3＋ 4＋ 3＋ 3＋
抗生素对G-需氧菌的敏感性
药物
埃希大肠 克雷伯 肠球菌 变型杆菌 杆菌 杆菌
• 90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%， 革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。
• 初始经验性治疗推荐：首选特治星，次选头孢曲松+ 甲硝唑或者莫西沙星。
• 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。
542 株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率
亚胺培南 美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦
甲硝唑 头孢西丁 氨苄西林/舒巴坦 克林霉素 厄他培南
排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺 部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺 栓塞等。
SAP的抗生素治疗
--初始经验性抗菌素治疗 • 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续
误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻 腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内 容物和返流的消化液。