非小细胞肺癌基础知识(诊断篇+治疗篇)

Traditional 传统观点 view 腺癌 Adenocarcinoma 鳞癌 Squamous 大细胞癌 Large-cell
2004
未知 Unknown
KRAS EGFR
2012
未知 Unknown KRAS 突变 KRAS mutation EGFR 突变 EGFR mutation BRAF 突变 BRAF mutation ALK 重排 ALK rearrangement MEK 突变 MEK mutation PIK mutation PIK 突变 3CA 3CA HER mutation HER 突变 2 2 ROS1 fusion ROS1 融合 RET translocation RET易位 MET amplification MET 扩增
2
50
40
常需人帮助或医疗护理
生活不能自理，需要特别护理和帮助 生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险 危重，需住院积极支持治疗 病危，临近死亡 死亡
3
30 20
卧床不起 死亡
4 5
10 0
23
活检病理报告
24
24
非小细胞肺癌诊断标准样式
● p右肺上叶腺癌T2N1M0 —— IIb期
● 右肺上叶腺癌T3N2M1（骨）—— IV期 ● c右肺上叶腺癌T3N2M1（骨）—— IV期
非小细胞肺癌基础知识（诊断部分）
Derek Yan
2012年肺癌发病率
● 全球年估计值1 – 160万新病例 （2008年数据） ● 美国年估计值2 – 226,160 新病例 ● 约85%的肺癌是非小细胞肺癌（NSCLC）3 ● >50%的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的 （淋巴结受侵或转移）4
2
1. Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;62:10–29 3. American Cancer Society, Cancer Facts & Figures 2012 4. http://seer.cancer.gov. Accessed Oct 8th , 2012
●非小细胞肺癌(NSCLC)
–鳞状细胞癌squamous –腺癌adeno（包括细支气管肺泡癌BAC） –腺鳞癌 (腺癌混杂亚型) –大细胞肺癌large cell –依不同组织学类型，表现不同 –对放化疗敏感性较差
小细胞肺癌
正常肺组织
肺腺癌
正常肺组织
肺鳞癌
大细胞肺癌
10
肺癌的组织学分型
18% 小细胞肺癌
• 癌肿远处转移引起的症状
–
头痛、呕吐、骨痛，病理性骨折，厌食、肝区疼痛等
• 肺外表现
–
激素、抗原、酶
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肺癌的诊断：客观检查
–影像学检查
•胸部X线检查，胸部CT检查； PET；磁共振（MRI），支气管造影
–组织细胞学检查
•痰脱落细胞检查 •胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检 •CT引导下细胞学检查
技术发展的重要指导性文件
修订时间 第六版 第七版 1997 2009
所依据病例 5319例（其中4351例 来自MD Anderson) 67725 例非小细胞肺癌 （19个国家46个中心）
病例的来源时间 1975-1988 1990-2000
治疗方式 手术为主 多种模式
特点 缺乏内部和外部评价 标准 病例信息更全面，内 部和外部评价标准更 统一
N0 T1a T1b T2a T2b T3 T4 M1a IA IA IB IIA IIB IIIA IV
N1 IIA IIA IIA IIB IIIA IIIA IV
N2 IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IV
N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV
肺癌的诊断：临床表现
– 早期肺癌症状隐匿，早期诊断困难，大部分患者发现时病变已
进展
– 临床表现与部位、大小、 类型、发展阶段、有无并发症有关 – 肺癌四大症状：
• 原发肿瘤引起的症状
–
咳嗽，痰中带血，胸痛，喘鸣，胸闷，气急，体重下降，发热等
• 肿瘤局部扩展引起的症状
–
呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难，上腔静脉综合征，上肿疼痛等
● 鳞癌
–多发于大支气管，中央型多见 –发病年龄较大 –根据分化程度可分为高、中、低分化 –高分化者可见角化珠、细胞间桥等鳞状上皮
●腺癌
–女性多见
–多发生于较小支气管上皮，周围型多见
–分化程度不等，分化最好的为细支气管肺泡癌 –历史上术后疗效较鳞癌差，目前随着新化疗药物的
特征
–预后差，化疗较不敏感
出现，预后提高
按阶段分类的非小细胞肺癌诊断
60 40 20 0
4
All stages 所有阶段 Localized 局部 区域 Regional 远处 Distant 无分期 Unstaged
http://seer.cancer.gov. Accessed Oct 4th, 2012
估计的全球新癌症病例和死亡人数(GLOBOCAN)
25
25
总结
● 非小细胞肺癌占肺癌患者的大部分，65%左右确诊时 已是晚期 ● 中早期患者首选手术切除，但大部分患者均会复发， 一旦复发即为晚期患者 ● 个体化治疗的前提是获取NSCLC患者的肿瘤组织
22
最重要的预后因素之一：体力状态评分
ECOG(WHO)
正常活动 有症状，但几乎完全可 自由行动 有时卧床，但白天卧床 时间不超过50％ 需要卧床，卧床时间白 天超过50％
评分
0 1
评分
100 90 80 70 60
卡氏评分
正常、无症状和体征 能进行正常活动，有轻微症状和体征 勉强可进行正常生活，有一些症状或体征 生活可自理，但不能维持正常活动或工作 偶尔需要扶助，但大多数时间可自理
大细胞癌：分化差的腺癌或鳞癌，恶性程度较高
12
非小细胞肺癌的个体化治疗: 一种新思路
● 个体化治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的 控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法 。
● 非小细胞肺癌以前被认为是单一的疾病，目前研究其为一系列导致致癌 作用的不同分子畸变形成的分散性恶性肿瘤。
T3
其中I、II、III期各自再分为A 和B期
T4
19
肺癌的分期：TNM临床分期
II 期 I期
肿瘤小（≤3cm），不累及其他部位 肿瘤较小（≤7cm），仅累及附近的区域淋巴结
Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260
20
肺癌的分期：TNM临床分期
III 期
肺的解剖结构——大体结构
左肺2叶，右肺3叶
7
肺的解剖结构——支气管分级和淋巴结分组
颈下、锁骨上、胸骨 颈静脉切迹淋巴结 （右）上气管旁组 （左）上气管旁组 血管前组 气管后组 （右）下气管旁组 （左）下气管旁组 主动脉弓下组 主动脉弓旁组 隆突下组 食管旁组 肺韧带组 肺门组 肺叶间组 肺叶内组 肺段内组 肺亚段组
新病例 全球 死亡人数
发达国家
5
Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90
肺癌的病因
吸烟
主动
被动
• 烟量、年限、开始年龄 • 戒烟时间 • 纸烟风险比雪茄/烟斗高
50%
18岁以 前关系 密切
美国人口肺癌发生率与吸烟率的关系：20年的间隔
6
空气污染 ‒ 油烟，汽车废气，工业废气 等 职业致癌因子 ‒ 石棉，无机砷，氡，铬，煤 烟 电离辐射 ‒ 自然界，医疗仪器产生的射 线 饮食与营养 ‒ 维生素A，β胡萝卜素等抑制 致癌物质摄入不足 遗传因素 ‒ 原癌基因突变，抑癌基因失 活 其它因素 ‒ 病毒感染，慢性肺部疾病如： 肺结核,慢支炎等
T1a
N1
同侧支气管或肺门 淋巴结转移
胸膜播散（恶性胸 M1a 腔积液、心包积液 或胸膜结节） 原发肿瘤对侧肺叶 出现卫星结节；有 M1b 远处转移（肺/胸膜 外）
T1b
M1b
IV
IV
IV
IV
T2a
N2
同侧纵隔和/或隆突 下淋巴结转移
T2b
根据相应的TNM组合分为I、 II、III、IV共4期
对侧纵隔和/或对侧 肺门，和/或同侧或 对侧前斜角肌或锁 骨上区淋巴结转移
Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136:Fra Baidu bibliotek260
8
肺癌的病理学分类——大体类型
中央型，主支气管或叶支 气管，肺门处肿块
周围型，近周边部，与支 气管关系不明显
弥漫型，多个粟粒状结节， 较少见
9
肺癌的组织学分型
●小细胞肺癌(SCLC )
–约占肺癌的1/5，恶性度高 –发病年龄较轻（40－50岁） –多位于肺门附近的大支气管 –生长快，侵袭力强 –转移早 –对放疗和化疗较敏感
IV 期
肿瘤大（≤3cm）但仅限于一侧肺，但可累及纵 隔或对侧的区域淋巴结
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肿瘤大小不限但累及了对侧肺或纵隔重要器官， 或发生全身其他部位的远处转移
肺癌的分期：临床诊断时的肺癌分期
7% II期 31% III期
24% I期
38% IV期
Fry WA, et al. Cancer. 1996;77:1949-1995.
–组织活检
•经气管镜肺活检 •CT导向下，行经皮肺穿刺活检 •胸腔镜，纵隔镜，开胸探查 •颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检
15
16
● 支气管镜 & 细针活检标本 – 标本小
– 可用于分子病理诊断的组织有
● 手术切除标本 ● 标本充足
限
17
肺癌的分期：TNM临床分期
–UICC最新TNM分期标准第七版 –2010年1月1日开始实施 –是全球肿瘤研究和治疗领域的一件大事，是推动新一轮肿瘤诊断和治疗
1. Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;62:10–29
肺癌的死亡
● 统计数据表明，肺癌的存活率因诊断癌症的不同阶段不同。 ● IIIB/IV期非小细胞肺癌 的5年存活率很低。 ● 根据2001-2007年间对美国患者的统计，诊断为非小细胞肺癌晚期阶段（ 已转移的癌症）的患者相对5年存活率为3.8%。
13
Mok et al., Expert Rev. Anticancer Ther. 2010; 10:1601–1611 Figures adapted from Pao and Girard, Lancet Oncol 2011; 12:175–80 and Heist and Engelman, Cancer Cell 2012; 21:448.e2
肺癌居于致死癌症首位
● 肺癌是最常见癌症的死因，全球每年有138万人死于肺癌 （占癌症总死 亡人数的18.2% ）1 ● 美国2012年的估计值2 – 160,340人死于肺癌，多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人 数。
美国癌症死亡原因首位
150 100 50 0
3
Lung 肺癌 Colorectal 结直肠癌 Breast 乳腺癌 Prostate 前列腺癌
15% 大细胞癌
非鳞癌
非小细胞 肺癌
40% 腺癌
* 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。
Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.dui
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肺癌主要组织学类型的特征
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肺癌的分期：TNM临床分期
原发肿瘤（T）分期
Tx T0 Tis
区域淋巴结（N）分期
淋巴结转移情况无 法判断 无区域淋巴结转移
远处转移（M）分期
Mx M0 无法评价有无远处 转移 无远处转移
原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、 支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学 Nx 检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 没有原发肿瘤的证据； 原位癌 原发肿瘤最大经≤2cm，局限于肺和脏 层胸膜内，未累及主支气管；或局限于 管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及 主支气管 原发肿瘤最大经>2cm， ≤3cm，其他 同T1a 原发肿瘤最大径>3cm，≤5cm；或具 有以下任一种情况：累及主支气管但距 隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段 或肺叶不张或阻塞性肺炎 肿瘤最大径>5cm， ≤7cm,其他同T2a 原发肿瘤最大径>7cm，或具有以下任 一种情况：累及胸壁、横膈、纵隔胸膜、 心包；距隆突<2cm但未及隆突；产生 N3 全肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一 肺叶出现卫星结节 任何大小肿瘤，或侵及：心脏、食管、 气管、纵隔、隆突或椎体；原发肿瘤同 侧不同肺叶出现卫星结节 N0