上海中医药大学方剂学重点—病案分析

要求：分析下列病例，作出中医证的诊断，拟定治法，开出处方(含剂量)，并分析方义

1)小青龙汤

主治：外寒内饮证。恶寒发热，无汗，胸痞喘咳，痰多而稀，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮者。

病证解析：

┏皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞——恶寒发热，无汗，身

痛

┣外寒引动内饮，水寒射肺——咳喘痰多而稀

风寒束表，水饮内停╋水停心下，阻滞气机——胸痞

┣水留胃中，胃气上逆——干呕

┗水溢肌肤——浮肿身重

治法：解表散寒，温肺化饮

处方：麻黄9g 芍药9g 细辛6g 干姜6g 甘草6g 桂枝9g 半夏9g 五味子6g

（方解：风寒束表，水饮内停证。是由于风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热，无汗，身体疼痛；素有水饮之人，一旦感受外邪，易使表寒引动内饮。“形寒饮冷则伤肺”水寒射肺则肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，则有痞满之感；水留胃中，胃气上逆，故有干呕；水饮溢于肌表，故浮肿身重。

本方用麻黄、桂枝相须为君药，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝温阳以利内饮之化。干姜温肺化饮的同时其温性亦有助于除表寒、细辛性善走窜，既走表又达里为臣药，温肺化饮，兼助麻桂解表；五味子味酸而收敛酸敛护肺，芍药味酸而敛阴酸敛合营，方中用此二药是为防诸药温燥之性伤津。半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药；炙甘草益气和中，调和诸药。

1、痰饮的区别：“质稠者为痰，质稀者为饮。”

2、白芍配麻桂，酸敛合营，防止麻桂发散太过，保护营阴。

3、五味子配干姜、细辛，酸敛护肺肺为娇脏，因凡有水饮者，其正常之津液必定减少，故用白芍敛营。

4、本方可用于素有支气管炎、肺气肿的病人复感风寒之邪。）

配伍意义：

麻黄、桂枝——发汗散寒，平喘，化饮君

干姜、细辛——温肺化饮臣

五味子、白芍——酸收敛气，和营养血佐

半夏——燥湿化痰，和胃降逆使

炙甘草——调和诸药

配伍特点：

（1）散中有收。以麻黄、桂枝辛散在表之邪，配白芍酸寒敛阴，制麻桂而使散中有收。（2）开中有合。以干姜、细辛、半夏以温化在肺之痰饮，配五味子敛肺止咳，令开中有合，散不伤正，收不敛邪。

辨证要点：

（1）本方乃外感风寒，水饮内停的常用方剂。（2）以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，苔白滑，脉浮为证治要点。

典型病案：

杜某，男，35岁。

主诉：咳嗽、气喘5年，加重3天。

病史：5年前，每到冬季咳喘复发，屡治效果不佳。10月13日起又因感冒而恶寒发热，

无汗，头身疼痛，鼻塞不通，喘咳加重，及至伏坐，喘不得卧，纳差，大便微干，小便清长。

诊断：中医：气喘（外寒内饮）。西医：慢性支气管炎急性发作。

治则：解表散寒，宣肺平喘。

方药：小青龙汤加味。麻黄12克、白芍12克、桂枝12克、干姜9克、半夏9克、细辛3克、五味子12克、杏仁12克、桔梗9克、甘草6克，3剂。

按语：宿喘之体，冒寒引发，其脉不缓不紧，且身无汗，为寒邪袭表，卫阳不虚，加之痰声漉漉，量多色白，乃属外寒内饮为患。投用小青龙汤加味，以外解表寒，里化肺饮，表里同治。方中麻黄、桂枝解表发汗；五味子、白芍意在制约麻、桂，不致过耗肺气而敛肺止咳；干姜、半夏配麻、桂温化寒饮，降气平喘。加杏仁、桔梗，宣降开肺，喘咳当平。

2)凉膈散

主治：上中二焦火热证。胸膈烦热，烦躁口渴，面赤唇焦，口舌生疮，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。

病证解析：

┏内扰胸膈——身热口渴，胸膈烦热

┣火热上冲——面赤唇焦，口舌生疮，咽痛

上中二焦火热╋迫血上行——吐血、衄血

┣燥热内结——便秘溲赤

┗内热炽盛——舌红苔黄，脉滑数

治法：泻火通便，清上泄下。

处方：凉膈散：川大黄朴硝甘草各9g 栀子薄荷黄芩各5g 连翘18g

（方解：方中重用连翘，清热解毒为君。配黄芩以清胸膈郁热；栀子通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝泻火通便，共为臣。薄荷、竹叶轻清疏散，以解热于上；使以甘草、蜂蜜，既能缓和硝、黄峻泻之力，又能存胃津，润燥结，和诸药。

本方的特点是用连翘、黄芩、栀子、薄荷、竹叶，疏解清泄胸膈邪热于上；又用条胃承气和蜂蜜，通便导滞，使上焦之热得以清解，中焦之实由下而去。是以清上与泻下并行，但泻下是为清泄胸膈郁热而设，所谓“以泻代清”。）

配伍意义：

连翘——重用，清热解毒君

黄芩、山栀子——清热泻火臣

大黄、芒硝——泻火通便

薄荷、竹叶——轻清疏散， "火郁发之" 佐

甘草、白蜜——存胃津，润燥结，和诸药使

配伍特点：

（1）清上与泻下并施，以清上为主。（2）釜底抽薪，“以泻代清”。

辨证要点：

（1）本方为治疗上中二焦火热证的代表方剂。（2）以胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数为证治要点。

3)四神丸

主治：肾泄。五更泄泻，不思饮食，食不消化，或久泻不愈，腹痛喜温，腰酸肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力

治法：温肾暖脾，固肠止泻

组成：肉豆蔻6g 补骨脂12g 五味子6g 吴茱萸3g

病症分析：

┏脾失健运——不思饮食,食不消化

脾肾阳虚╋脾肾阳虚,阴寒凝聚——腹痛肢冷

┗阳虚不能化精微以养神——神疲乏力

配伍意义：

补骨脂------补命门之火以温养脾土君

肉豆蔻------温脾暖肾，涩肠止泻臣

五味子------固肾益气，涩精止泻佐

吴茱萸------温暖肝脾肾以散阴寒佐

生姜、大枣------暖胃散寒，补脾养胃使

辨证要点：

（1）以五更泄泻,不思饮食,舌淡苔白,脉沉迟无力为证治要点。（2）亦可用治久泻,属命门火衰,火不生土者。

4）定喘汤

主治：风寒外束，痰热内蕴证。咳喘痰多气急，质稠色黄，或微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数者。

治法：宣降肺气，清热化痰

组成：白果（去壳，砸碎炒黄）9g,麻黄9g，苏子6g，甘草3g，款冬花9g，杏仁（去皮、尖） 4.5g，桑白皮（蜜炙）9g，黄芩（微炒）6g，法制半夏9g。

方解：麻黄——定肺散邪平喘君

白果——敛肺定喘祛痰

苏子、杏仁——降气平喘臣

半夏、款冬花——止咳祛痰

桑白皮、黄芩——清泄肺热，止咳平喘佐

甘草——调和诸药使

配伍特点：以宣开与清降并用，发散与收敛兼施，融宣、降、清、收于一方，故定喘止咳之力颇著。王泰林称“此定喘之主方也”。

辨证要点：本方亦为降气平喘之常用方，用于素体痰多，复感风寒，致肺气壅闭之咳喘证。临床应用以哮喘咳嗽，痰多色黄，微恶风寒，苔黄腻，脉滑数为辩证要点。

5）三仁汤

主治：湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。

治法：宣畅气机，清利湿热

组成：杏仁15g 飞滑石18g 白通草6g 白蔻仁6g 竹叶6g 厚朴6g 生薏苡仁18g 半夏15g

配伍意义：本方是湿温初起，湿重热轻之证的常用方。方中杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中；薏苡仁渗利湿热而健脾。三仁合用，共为君药。配伍滑石、通草、竹叶加强利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除痞是为佐药。诸药相合，宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从三焦分消。

配伍特点：药用辛开苦降淡渗以宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从三焦分消，调畅三焦气机。

辨证要点：本方主治属湿温初起，湿重于热之证。临床应用以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为辨证要点。