提高住院患者临床路径占比PDCA20180816
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运用PDCA循环提高住院患者 临床路径管理占比
佛山市第一人民医院临床路径项目小组 2018年07月
•1
临床路径概述
Clinlcal pathways,CP 定义：根据循证医学原则，由相关专业一组人员共同针对某 种疾病，或者某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者的 医疗照顾计划。 核心：是将某种疾病或者手术所涉及到的关键的检查、治疗、 用药、护理等活动进行标准化，然后确保患者在正确的时间、正 确的地点得到一个正确的诊疗服务。 作用：具有规范医疗行为、保证医疗质量安全、提高医疗服务 效率、控制及测算医疗费用。
CQI—Continuous Quality Improvement。（MDT团队）
职能科室成员
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 姓名 章成国 曾勇 张秀平 张华 黄健 冯君婷 周之昊 洪居陆 冯婉萍 科室及职务 职务 组长 督导 副组长 秘书 组员 组员 组员 组员 组员 序号 1 2 3 4 姓名 李国德 段海波 邓斐文 吴锐辉
1.信息系统 功能不足
不能导入医嘱 信息系统 未与HIS系 统相连接 不能判断用 药检查情况 医护操作界 面未分开 无统计功能
未及时更新
3、临床路 径病种少
医生护士 等签名
药物常变异 质控员履行职责不力 常停药 换药 未与绩效挂勾 路径中药 物名称 药物 适用性不强 临床路径文本内容 科室制作文本无核心小组讨论 科主任重视不够
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临 床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教 育培训。
4．4．2．1 遵照循证医学原则，结 合本院实际，制定本院 执行文件，实施教育培 训。 【Ｃ】 1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径 文本和单病种质量管理标准。 2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培 训与考核，包括患者的知情同意。 4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常 见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。 2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。
•2
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
1．2．3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持 续改进的重点项目。
1．2．3．1 将推进规范诊 疗、临床路径 管理和单病种 质量控制作为 推动医疗质量 持续改进的重 点项目。 【Ｃ】 1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管 理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合 本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护 理工作规范、标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查 分析，及时反馈，改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组 后完成率符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移 植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 影响因素 疾病复杂，不可控因素多 变异因素多 患者病情变化，产生退出多 病种临床路径文本适用性操作性不够 临床路径单录入麻烦 患者转科后不能入径 信息系统设置欠合理 操作界面智能化不够 等待检查时间长 药物经常更换 未及时讨论新病种 病种临床路径单未及时更新和修正 病种选择不科学、合理 其他 入径病种少 医务人员入径意识不强 门诊信息系统找不到患者入院疾病编码 科室无具体负责人 管床医生对临床路径操作不熟悉 科室监管不足 科室路径管理员监管不够 医生不知道科室入径病种 科主任重视不够 数目 75 71 67 42 34 25 24 23 22 22 18 17 17 15 15 15 14 13 8 5 5 5 2
100.00%
85.24%
119 115
立题背景-国家政策需要
国卫医发[2015]2号文件《进一步改善医疗服务行动 计划（2015-2017年）》
国卫医发[2017]73号文件《进一步改善医疗服务行 动计划（2018-2020年）》
国卫医发〔2017〕49号国卫医发〔2017〕49号 医疗机构临床路径管理指导原则
粤卫办函〔2017〕590 号关于进一步推进临床路径 管理工作的通知
28.15
28.56
26.51
26.60 19.93
急需改进和提升住院患者临床路径占比！
•10
一、P-“F”阶段—发现问题阶段-1。
（Find a process to improve）
“住院患者实施临床路径管 理占比不足”问卷调查表
检查表（调查表）
一、P-“O”阶段—成立CQI小组-2
（Organize a team that knows the process）
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
4．4．5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。 总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
4．4．5．1 对执行临床路径管理相关 【Ｃ】 的医务人员和患者进行满 1．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度 意度调查，总结分析影响 调查。 病种实施临床路径的因素，2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、 不断完善和改进路径标准。费用及成本进行卫生经济学分析评估。 3．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进 行监控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
组员
组员 组员
8
9
杨月明
方艳红
妇科主治医师
血液内科护士长
组员
组员
CQI小3
Clarify the current knowledge of the process
目前，美国大约有60％的医院应用临床路径，欧洲和亚洲的20 多个国 家的一些医院也已应用。病种从外科向内科，从急性病向慢性病，从院内 向社区医疗服务，从单纯临床管理向医院管理扩展。 国内大部分医院已经开展了临床路径的实施工作，但由于计算机临床路 径管理的复杂性，大部分仍以基于纸张形式地人工管理进行应用。随着医
院临床路径工作的不断深入和临床电子病历信息化的推进。这种纸质临床
路径管理暴露出越来越多问题。 临床路径管理嵌入电子病历系统已成为一种趋势。
临床路径管理从纸质化、人工化向电子化、智能化推进。
一、P-“U” 阶段—问题的根本原因分析-4
（Understand the causes of process variation） 问卷调查表结果
一、P-原因分析
医生未及时入径
人
无科室质控 科室无具体负责人
入径意识不强
未及时讨论新病种
临床路径内容未及时修订
2.变异因素多
入径
常变异有挫败感
变异条件设置太多
科主任重视不够 病种选择
操作欠熟悉 规培生更换频繁 操作界面麻烦
患者不能 二次入径 临床路径单录入复杂 转科患者不能入径
医生 录入欠熟悉
相关培训不到位
一、P-“F”阶段—发现问题阶段-1。
（Find a process to improve）
粤卫办函〔2017〕590 号关于进一步推进临床路径管 理工作的通知：
要求临床路径入径人数占出院人数50%定为年度绩效考核指标。 我院临床路径2015-2017年入径占比情况-未达标 趋势图 (折线图）
60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 2015上半年 2015下半年 2016上半年 2016下半年 2017上半年
实 施 临 床 路 径 管 理 占 比 不 足
机
物
法
一、P-“U” 阶段—问题的根本原因分析-4
（Understand the causes of process variation） 将问卷调查表结果再进行统计归类 计算累计百分比
要因
信息系统功能不足 变异多 临床路径病种少 科室监管不足
要因个数
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、 住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计 分析。
4．4．4．1 【Ｃ】 对执行“临床路径”的病例，1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监 将平均住院日、诊疗效果、 测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标 30日内再住院率、再手术率、 要求。 并发症与合并症等指标列入 2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效 监测范围。 果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列 入监测范围的规定与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组 完成率≥70%。 2．持续改进有成效。
一、P-立题背景-1
三级综合医院评审标准的要求
4．4．3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
4．4．3．1 建立临床路径与单病种质 量管理信息平台，定期召 开联席会议，总结分析并 不断改进临床路径与单病 种质量管理。 【Ｃ】 1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。 2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实 施中存在的问题与缺陷。 2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷 进行总结分析，提出改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。
临床科室成员
科室及职称 神经内科副主任医师
乳腺肿内科副主任医师
职务 组员 组员 组员 组员
副院长
质管部科长 质管部副主任 统计室 信息科副科长 信息工程师 药学部博士 影像科主治医师 设备科
肝脏外科副主任医师 关节骨科副主任医师
5
6 7
刘剑
李国培 黎景佳
呼吸内科副主任医师
眼科副主任医师 咽喉头颈外科
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重 点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与 明确的职责，建立部门协调机制。
4．4．1．1 有临床路径工作组织体系， 【Ｃ】 将实施“临床路径与单病 1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临 种质量管理”工作纳入规 床路径实施小组并履行相应的职责。 范临床诊疗行为的重要内 2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。 容之一，有协调机制。 3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、 加强质量管理的重要内容。 4．有指定的部门负责上述工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部 门间和科室间的协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。
124 119 115 33
累积百分比
29.52% 57.86% 85.24% 93.10%
医务人员入径意识不强 临床路径操作欠熟悉
17 12
97.14% 100.00%
一、P-“U” 阶段—临床路径根因分析 －柏拉图
临床路径占比根因分析（柏拉图)
150 140 124 130 120 110 100 90 80 70 60 29.52% 50 40 30 20 0.00% 10 0
佛山市第一人民医院临床路径项目小组 2018年07月
•1
临床路径概述
Clinlcal pathways,CP 定义：根据循证医学原则，由相关专业一组人员共同针对某 种疾病，或者某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者的 医疗照顾计划。 核心：是将某种疾病或者手术所涉及到的关键的检查、治疗、 用药、护理等活动进行标准化，然后确保患者在正确的时间、正 确的地点得到一个正确的诊疗服务。 作用：具有规范医疗行为、保证医疗质量安全、提高医疗服务 效率、控制及测算医疗费用。
CQI—Continuous Quality Improvement。（MDT团队）
职能科室成员
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 姓名 章成国 曾勇 张秀平 张华 黄健 冯君婷 周之昊 洪居陆 冯婉萍 科室及职务 职务 组长 督导 副组长 秘书 组员 组员 组员 组员 组员 序号 1 2 3 4 姓名 李国德 段海波 邓斐文 吴锐辉
1.信息系统 功能不足
不能导入医嘱 信息系统 未与HIS系 统相连接 不能判断用 药检查情况 医护操作界 面未分开 无统计功能
未及时更新
3、临床路 径病种少
医生护士 等签名
药物常变异 质控员履行职责不力 常停药 换药 未与绩效挂勾 路径中药 物名称 药物 适用性不强 临床路径文本内容 科室制作文本无核心小组讨论 科主任重视不够
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临 床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教 育培训。
4．4．2．1 遵照循证医学原则，结 合本院实际，制定本院 执行文件，实施教育培 训。 【Ｃ】 1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径 文本和单病种质量管理标准。 2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培 训与考核，包括患者的知情同意。 4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常 见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。 2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。
•2
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
1．2．3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持 续改进的重点项目。
1．2．3．1 将推进规范诊 疗、临床路径 管理和单病种 质量控制作为 推动医疗质量 持续改进的重 点项目。 【Ｃ】 1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管 理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合 本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护 理工作规范、标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查 分析，及时反馈，改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组 后完成率符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移 植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 影响因素 疾病复杂，不可控因素多 变异因素多 患者病情变化，产生退出多 病种临床路径文本适用性操作性不够 临床路径单录入麻烦 患者转科后不能入径 信息系统设置欠合理 操作界面智能化不够 等待检查时间长 药物经常更换 未及时讨论新病种 病种临床路径单未及时更新和修正 病种选择不科学、合理 其他 入径病种少 医务人员入径意识不强 门诊信息系统找不到患者入院疾病编码 科室无具体负责人 管床医生对临床路径操作不熟悉 科室监管不足 科室路径管理员监管不够 医生不知道科室入径病种 科主任重视不够 数目 75 71 67 42 34 25 24 23 22 22 18 17 17 15 15 15 14 13 8 5 5 5 2
100.00%
85.24%
119 115
立题背景-国家政策需要
国卫医发[2015]2号文件《进一步改善医疗服务行动 计划（2015-2017年）》
国卫医发[2017]73号文件《进一步改善医疗服务行 动计划（2018-2020年）》
国卫医发〔2017〕49号国卫医发〔2017〕49号 医疗机构临床路径管理指导原则
粤卫办函〔2017〕590 号关于进一步推进临床路径 管理工作的通知
28.15
28.56
26.51
26.60 19.93
急需改进和提升住院患者临床路径占比！
•10
一、P-“F”阶段—发现问题阶段-1。
（Find a process to improve）
“住院患者实施临床路径管 理占比不足”问卷调查表
检查表（调查表）
一、P-“O”阶段—成立CQI小组-2
（Organize a team that knows the process）
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
4．4．5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。 总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
4．4．5．1 对执行临床路径管理相关 【Ｃ】 的医务人员和患者进行满 1．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度 意度调查，总结分析影响 调查。 病种实施临床路径的因素，2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、 不断完善和改进路径标准。费用及成本进行卫生经济学分析评估。 3．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进 行监控。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
组员
组员 组员
8
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杨月明
方艳红
妇科主治医师
血液内科护士长
组员
组员
CQI小3
Clarify the current knowledge of the process
目前，美国大约有60％的医院应用临床路径，欧洲和亚洲的20 多个国 家的一些医院也已应用。病种从外科向内科，从急性病向慢性病，从院内 向社区医疗服务，从单纯临床管理向医院管理扩展。 国内大部分医院已经开展了临床路径的实施工作，但由于计算机临床路 径管理的复杂性，大部分仍以基于纸张形式地人工管理进行应用。随着医
院临床路径工作的不断深入和临床电子病历信息化的推进。这种纸质临床
路径管理暴露出越来越多问题。 临床路径管理嵌入电子病历系统已成为一种趋势。
临床路径管理从纸质化、人工化向电子化、智能化推进。
一、P-“U” 阶段—问题的根本原因分析-4
（Understand the causes of process variation） 问卷调查表结果
一、P-原因分析
医生未及时入径
人
无科室质控 科室无具体负责人
入径意识不强
未及时讨论新病种
临床路径内容未及时修订
2.变异因素多
入径
常变异有挫败感
变异条件设置太多
科主任重视不够 病种选择
操作欠熟悉 规培生更换频繁 操作界面麻烦
患者不能 二次入径 临床路径单录入复杂 转科患者不能入径
医生 录入欠熟悉
相关培训不到位
一、P-“F”阶段—发现问题阶段-1。
（Find a process to improve）
粤卫办函〔2017〕590 号关于进一步推进临床路径管 理工作的通知：
要求临床路径入径人数占出院人数50%定为年度绩效考核指标。 我院临床路径2015-2017年入径占比情况-未达标 趋势图 (折线图）
60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 2015上半年 2015下半年 2016上半年 2016下半年 2017上半年
实 施 临 床 路 径 管 理 占 比 不 足
机
物
法
一、P-“U” 阶段—问题的根本原因分析-4
（Understand the causes of process variation） 将问卷调查表结果再进行统计归类 计算累计百分比
要因
信息系统功能不足 变异多 临床路径病种少 科室监管不足
要因个数
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、 住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计 分析。
4．4．4．1 【Ｃ】 对执行“临床路径”的病例，1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监 将平均住院日、诊疗效果、 测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标 30日内再住院率、再手术率、 要求。 并发症与合并症等指标列入 2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效 监测范围。 果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列 入监测范围的规定与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组 完成率≥70%。 2．持续改进有成效。
一、P-立题背景-1
三级综合医院评审标准的要求
4．4．3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
4．4．3．1 建立临床路径与单病种质 量管理信息平台，定期召 开联席会议，总结分析并 不断改进临床路径与单病 种质量管理。 【Ｃ】 1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。 2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实 施中存在的问题与缺陷。 2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷 进行总结分析，提出改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。
临床科室成员
科室及职称 神经内科副主任医师
乳腺肿内科副主任医师
职务 组员 组员 组员 组员
副院长
质管部科长 质管部副主任 统计室 信息科副科长 信息工程师 药学部博士 影像科主治医师 设备科
肝脏外科副主任医师 关节骨科副主任医师
5
6 7
刘剑
李国培 黎景佳
呼吸内科副主任医师
眼科副主任医师 咽喉头颈外科
立题背景
三级综合医院评审标准的要求
4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重 点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与 明确的职责，建立部门协调机制。
4．4．1．1 有临床路径工作组织体系， 【Ｃ】 将实施“临床路径与单病 1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临 种质量管理”工作纳入规 床路径实施小组并履行相应的职责。 范临床诊疗行为的重要内 2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。 容之一，有协调机制。 3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、 加强质量管理的重要内容。 4．有指定的部门负责上述工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部 门间和科室间的协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。
124 119 115 33
累积百分比
29.52% 57.86% 85.24% 93.10%
医务人员入径意识不强 临床路径操作欠熟悉
17 12
97.14% 100.00%
一、P-“U” 阶段—临床路径根因分析 －柏拉图
临床路径占比根因分析（柏拉图)
150 140 124 130 120 110 100 90 80 70 60 29.52% 50 40 30 20 0.00% 10 0