护理不良事件分析PPT模板
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护理不良事件ppt课件模板
06.
护理工作不良事件的法 律责任
对护理人员的法律责任：如果护理人 员因为疏忽大意，导致护理工作不良 事件的发生，可能需要承担法律责任。
疏忽大意的后果 据世界卫生组织报告，全球每年因护理工作不良事件造成的死亡人 数达到40万人，其中大部分是由于护理人员疏忽大意。 法律责任的承担 在2018年美国医疗事故中，有37%的护理人员因为疏忽大意被追究 了法律责任。
根据美国卫生保健研究与质量中心 数据，2019年有超过1.3万起针对医 疗设施的法律诉讼。
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汇报人：XXX 202X.XX.XX
影响医院声誉 据美国医疗安全研究所数据显示，近一半的病人会因为护理工作不良事件而改变对 医院的评价。 降低病人信任度 世界卫生组织报告显示，护理工作不良事件会让病人对医疗服务的信任度下降30%。
03.
预防护理工作不良事件 的措施
提高护理人员的技术能力：通过培训和考 核，提高护理人员的操作技术和理论知识。
对医院未的法来律规责任划：如果医院没有做好护理工作的管理和监督，可能需要承担法律责任。
护理工作不良事件频发
据WHO报告，2018年全球因医疗事 故死亡的人数达400万，其中约一半 与护理工作有关。
患者信任度下降
一项对美国成年人的调查发现，近 半数受访者表示对医疗机构和医护 人员失去信任。
医院面临法律诉讼风险
分类：护理工作不良事件可以分为技术操作失误、管理失误、沟通不良等。
技术操作失误的影响 据统计，约60%的医疗事故源于技术操作失误。这可能导致患者身体伤害，甚至死亡。 管理失误的后果 据报告，由于管理失误导致的护理不良事件占总数的30%。可能引发患者满意度下降，医院声誉受损等问题。 沟通不良引发的问题 研究显示，25%的护理问题源于沟通不良。可能导致误解，延误治疗等问题。 对策分类的重要性 对护理工作不良事件进行有效的分类和对策制定，可以降低事故发生率，提升医疗服务质量。
护理不良事件分析(共29张PPT)
患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次，更换另一种腕带。
2、护理人员责处任心，不够并，巡呼视叫不及其时。他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。
5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施； 3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。
专家意见及点评
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了
保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有 的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。
2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情 变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
整改措施
7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使用前应 有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训，保证效果。
8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。 理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点 “并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安 全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理 安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不 良事件的发生。
案例三：手术后管道滑脱
病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着16床的液体找（当时病人的液体还 是写的19床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接把病人的针拔了（时间是16:30）. 案例四：因调换床位漏输液体
2全、警严示格卡执，•行防分止级因护护理理患制人度者员，疏密王忽切大翠观意察而英患发者手生病意情术外变。后化，转对老入、幼我、科昏迷，病人带按需有要右加防股护栏动，对脉跌鞘倒/坠管床，高危考患者虑加床到档该防止管坠床的，悬挂安 2医、生患下儿达肥医胖嘱，后重佩，戴护要腕士带性先过对紧，医，嘱将造进成行本压认痕患真。检者查，制对有动疑，问的2医:嘱3查0时明问发清后现方可患处者理。放在被子里的手在动，上前 观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺 术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。
2、护理人员责处任心，不够并，巡呼视叫不及其时。他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。
5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施； 3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。
专家意见及点评
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了
保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有 的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。
2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情 变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
整改措施
7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使用前应 有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训，保证效果。
8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。 理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点 “并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安 全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理 安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不 良事件的发生。
案例三：手术后管道滑脱
病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着16床的液体找（当时病人的液体还 是写的19床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接把病人的针拔了（时间是16:30）. 案例四：因调换床位漏输液体
2全、警严示格卡执，•行防分止级因护护理理患制人度者员，疏密王忽切大翠观意察而英患发者手生病意情术外变。后化，转对老入、幼我、科昏迷，病人带按需有要右加防股护栏动，对脉跌鞘倒/坠管床，高危考患者虑加床到档该防止管坠床的，悬挂安 2医、生患下儿达肥医胖嘱，后重佩，戴护要腕士带性先过对紧，医，嘱将造进成行本压认痕患真。检者查，制对有动疑，问的2医:嘱3查0时明问发清后现方可患处者理。放在被子里的手在动，上前 观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺 术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。
《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
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针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件ppt课件模板
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护理不良事件的报告和分析
护理不良事件频发
研究显示 美国 40万
医疗事故与护理
影响病人安全
护理不良事件 威胁患者
生理和心理健康
损害医护人员信誉
护理工作 不良事件 信任度下降
引发法律责任
护理不良事件 医疗机构 巨额赔偿 法律责任
针对护理不良事件的改进措施 和效果评估
护理不良事件频发 根据中国卫生健康委员会的数据显示，2019年全国共发生医疗事故45万起， 其中护理相关事故约占68.7%。 影响患者安全与满意度 护理不良事件可能导致患者的生理、心理伤害以及治疗进程的延误，严重 影响患者的治疗效果和对医疗服务的满意度。 提升护理质量需防误 通过加强护士的专业技能培训、完善护理操作规程等措施，可以有效降低 护理不良事件的发生率。 效果评估助力持续改进 通过对护理不良事件的分析评估，可以为护理工作的持续改进提供依据， 从而提升护理服务的质量。
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护理工作中常见的不良事 件类型及其特征
药物错误 根据美国医疗安全协会(ISMP)的数据，每年有近400,000例药 物相关事件在医疗机构中发生，其中19%为严重的药物错误。 这严重影响了患者的治疗效果和生命安全。 护理操作失误 一项研究显示，在重症监护室中，护理操作失误是导致患者 死亡的第五大因素，占比约为6%。这些错误往往由于疏忽、 疲劳、技能不足等原因引发。
不良事件对护理工作质量的影响
护理不良事件 患者满意度
不良事件对护理 工作质量构成严
重威胁。
护士安全 护理质量
职业压力
医院声誉
不良事件对护理团队协 作的影响
不良事件降低工作效率 据美国护理质量改进中心(2019)报告，每发生一起不良事件，平均需要额外花费 30分钟处理，导致护士工作负担加重。 不良事件影响团队信任 一项针对2500名护士的调查(2018)显示，40%的护士因不良事件对同事产生质疑和 不信任，破坏团队协作氛围。
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
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案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
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案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
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20% 56% 29% 77%
护理不良事件概述
原因分析：工作态度不严谨
案例分析
2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18 点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水 放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧 恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
二、技术因素
主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力 不强等原因对患者安全构成威胁。 1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危 害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的 准确性；鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
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宣讲人：XXX 时间：20XX.X.X
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目 录 contents
01
病例介绍
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02
治疗原则
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03
护理诊断
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04
健康指导
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PART 01 病例介绍
护理不良事件概述
0级
事件在执行前被制止
护理不良事件分级
（香港医管局）
Ⅰ级
事件发生并已执行，但未 造成伤害。
Ⅱ级
轻微伤害，生命体征无改 变，需进 行临
床观察及轻微处理。
Ⅲ级
中度伤害，部分生命体征 有改变，需进一 步临床
观察及简单处理。
Ⅳ级
重度伤害，生命体征明显 改变，需提升护理级别及
紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡
PART 03 护理诊断
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护理不良事件概述
案例分析
一患者做B超检查显示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8 点护士交班说：患者行导尿术后无尿液 排出。交班后到患者床前查看，发现尿 管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管 的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排 出。
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分析原因
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护理不良事件分析
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A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart. I am alone, and feel the charm of existence in this spot.
护理不良事件概述
原因分析：护士简化流程
73% 30% 50% 75%
案例分析
2000年2月16日13点，高知红十字医院 的一名护士为一位69岁的女性住院患 者接通了留置于患者右腿部的静脉滴 注通路，输液按计划进行。可是在17 日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳 停止，究其原因发现输液管与静脉留 置管分离、脱节，大量血液从静脉留 置管流出，医护人员立即将患者移往 ICU，但患者终因失血过多死亡。
护理不良事件概述
★ 案例分析 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两 名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关 不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时 间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度 的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因：
★ 紫外线的开关安装的位置不合适。 ★ 护士巡视不到位 ★ 护士的安全意识不强
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PART 02 治疗原则
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护理不良事件概述
案例分析
2000年4月9日8点45分东海大学 医学部附属医院的一名护士在 给一位一岁半的女患儿推注口 服药液时（共7种药物，溶解后 约5ml的量），同样未经鼻饲管 注入，而误注入患儿的静脉滴 注通路，致使患儿于次日19点 29分死亡。
分析原因
1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程
医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到 治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班 护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行 输液操作，在巡视卡上签名，注明时 间 → 护士更换液体，每瓶要签名注 明时间 → 液体滴完，查看巡视卡， 拔针。
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护理不良事件概述
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患 者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查 找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告 医生，及时处理，应考虑患者病情异常。
护理不良事件概述
案例介绍
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体
后给患者解释，并重新进行输液。
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不良事件发生的因素
一、人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的 原因不能保证工作基本要求而给患者造 成的不安全影响或隐患。
1、护士法律意识淡漠（抢救时）
2、工作态度不严谨：如巡视病人输液， 只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真
3、人员配置不足,护士压力负荷过重