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二、技术因素
主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力 不强等原因对患者安全构成威胁。 1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危 害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的 准确性；鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
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PART 03 护理诊断
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护理不良事件分析
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A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart. I am alone, and feel the charm of existence in this spot.
宣讲人：XXX 时间：20XX.X.X
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目 录 contents
01
病例介绍
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02
治疗原则
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03
护理诊断
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04
健康指导
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PART 01 病例介绍
护理不良事件概述
案例分析
一患者做B超检查显示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8 点护士交班说：患者行导尿术后无尿液 排出。交班后到患者床前查看，发现尿 管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管 的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排 出。
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分析原因
20% 56% 29% 77%
护理不良事件概述
原因分析：工作态度不严谨
案例分析
2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18 点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水 放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧 恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
护理不良事件概述
★ 案例分析 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两 名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关 不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时 间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度 的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因：
★ 紫外线的开关安装的位置不合适。 ★ 护士巡视不到位 ★ 护士的安全意识不强
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不良事件发生的因素
一、人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的 原因不能保证工作基本要求而给患者造 成的不安全影响或隐患。
1、护士法律意识淡漠（抢救时）
2、工作态度不严谨：如巡视病人输液， 只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真
3、人员配置不足,护士压力负荷过重
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护理不良事件概述
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患 者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。
护理不良事件概述
0级
事件在执行前被制止
护理不良事件分级
（香港医管局）
Ⅰ级
事件发生并已执行，但未 造成伤害。
Βιβλιοθήκη BaiduⅡ级
轻微伤害，生命体征无改 变，需进 行临
床观察及轻微处理。
Ⅲ级
中度伤害，部分生命体征 有改变，需进一 步临床
观察及简单处理。
Ⅳ级
重度伤害，生命体征明显 改变，需提升护理级别及
紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查 找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告 医生，及时处理，应考虑患者病情异常。
护理不良事件概述
案例介绍
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体
后给患者解释，并重新进行输液。
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PART 02 治疗原则
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护理不良事件概述
案例分析
2000年4月9日8点45分东海大学 医学部附属医院的一名护士在 给一位一岁半的女患儿推注口 服药液时（共7种药物，溶解后 约5ml的量），同样未经鼻饲管 注入，而误注入患儿的静脉滴 注通路，致使患儿于次日19点 29分死亡。
护理不良事件概述
原因分析：护士简化流程
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案例分析
2000年2月16日13点，高知红十字医院 的一名护士为一位69岁的女性住院患 者接通了留置于患者右腿部的静脉滴 注通路，输液按计划进行。可是在17 日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳 停止，究其原因发现输液管与静脉留 置管分离、脱节，大量血液从静脉留 置管流出，医护人员立即将患者移往 ICU，但患者终因失血过多死亡。
分析原因
1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程
医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到 治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班 护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行 输液操作，在巡视卡上签名，注明时 间 → 护士更换液体，每瓶要签名注 明时间 → 液体滴完，查看巡视卡， 拔针。