非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议
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非瓣膜病心房颤动患者应用新型口 服抗凝药物中国专家建议
精品课件
主要内容
➢前言 ➢分类 ➢房颤的并发症 ➢房颤的抗凝治疗
精品课件
前言
➢ 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) ➢ 男性多于女性 ➢ 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% ➢ 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
精品课件
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症
需采取的措施 减量或停服一次
INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症 INR>9.0，无出血并发症
APC AT sTM TF TFPI
活化蛋白 C 抗凝血酶
可溶性血栓调节素 组织因子 组织因子途径抑制物
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌
精品课件
房颤与心衰
➢ 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。
➢ 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
精品课件
房颤与心肌缺血
➢ 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
➢ ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增 加近期和远期死亡率
精品课件
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
H 高血压
A 肝、肾功能异常（各1分）
S 卒中史
B 出血史
L INR值波动
E 老年（如年龄＞65岁）
D 药物或嗜酒（各1分）
计分 1
1或2 1 1 1 1
1或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
精品课件
II (thrombin) IIa
Fibrinogen
Fibrin
精品课件 Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.
APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123)
Idraparinux
DX-9065a Otamixaban
停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗
停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子
严重出血（无论INR水平如何）
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
精品课件
房颤分类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
精品课件
心房颤动的并发症
➢ 房颤与栓塞 ➢ 房颤与心衰 ➢ 房颤与心肌缺血 ➢ 房颤与心动过速性心肌病
精品课件
凝血过程
精品课件
华法林禁忌
➢ 围手术期或外伤 ➢ 明显肝肾功能损害 ➢ 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） ➢ 凝血功能障碍伴有出血倾向 ➢ 活动性消化性溃疡 ➢ 妊娠 ➢ 其他出血性疾病
精品课件
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
口服
TTP889
新型抗凝剂
TF/VIIa
X
IX
胃肠外
TFPI (tifacogin)
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42
Dabigatran（达比加群酯）
VIIIaIXa Va AT
Xa
CHADS2积 积分
分
老 慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
1
年龄>75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
2新
2
1
年龄65-74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高积分
≥2分口精品服课件抗凝6 治疗
9
抗凝药的选择
CHADS2评分＜1分：ASA 81-325mg CHADS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林 CHADS2评分≥2分: 华法林
精品课件
房颤与心动过速性心肌病
➢ 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 ➢ 具有可逆性
精品课件
抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
精品课件
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
2010 ESC 房颤指南
ACC/AHA/E SC
CHA2DS2VASc
沙班 ）
wenku.baidu.com精品课件
欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适 应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和 出血风险后均应该优先选择NOAC。鉴于上述 证据本建议推荐下列情况下优先使用NOAC： (1)不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括 不能或不愿监测INR。（2）未经过抗凝治疗 的患者。（3）以往使用华法林出现出血或 INR不稳定的患者
精品课件
华法林
➢ 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
➢ 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 ➢ INR值持续稳定，每4周监测1次 ➢ INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）
精品课件
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
精品课件
主要内容
➢前言 ➢分类 ➢房颤的并发症 ➢房颤的抗凝治疗
精品课件
前言
➢ 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) ➢ 男性多于女性 ➢ 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% ➢ 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
精品课件
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症
需采取的措施 减量或停服一次
INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症 INR>9.0，无出血并发症
APC AT sTM TF TFPI
活化蛋白 C 抗凝血酶
可溶性血栓调节素 组织因子 组织因子途径抑制物
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌
精品课件
房颤与心衰
➢ 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。
➢ 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
精品课件
房颤与心肌缺血
➢ 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
➢ ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增 加近期和远期死亡率
精品课件
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
H 高血压
A 肝、肾功能异常（各1分）
S 卒中史
B 出血史
L INR值波动
E 老年（如年龄＞65岁）
D 药物或嗜酒（各1分）
计分 1
1或2 1 1 1 1
1或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
精品课件
II (thrombin) IIa
Fibrinogen
Fibrin
精品课件 Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.
APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123)
Idraparinux
DX-9065a Otamixaban
停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗
停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子
严重出血（无论INR水平如何）
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
精品课件
房颤分类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
精品课件
心房颤动的并发症
➢ 房颤与栓塞 ➢ 房颤与心衰 ➢ 房颤与心肌缺血 ➢ 房颤与心动过速性心肌病
精品课件
凝血过程
精品课件
华法林禁忌
➢ 围手术期或外伤 ➢ 明显肝肾功能损害 ➢ 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） ➢ 凝血功能障碍伴有出血倾向 ➢ 活动性消化性溃疡 ➢ 妊娠 ➢ 其他出血性疾病
精品课件
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
口服
TTP889
新型抗凝剂
TF/VIIa
X
IX
胃肠外
TFPI (tifacogin)
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42
Dabigatran（达比加群酯）
VIIIaIXa Va AT
Xa
CHADS2积 积分
分
老 慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
1
年龄>75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
2新
2
1
年龄65-74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高积分
≥2分口精品服课件抗凝6 治疗
9
抗凝药的选择
CHADS2评分＜1分：ASA 81-325mg CHADS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林 CHADS2评分≥2分: 华法林
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房颤与心动过速性心肌病
➢ 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 ➢ 具有可逆性
精品课件
抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
精品课件
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
2010 ESC 房颤指南
ACC/AHA/E SC
CHA2DS2VASc
沙班 ）
wenku.baidu.com精品课件
欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适 应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和 出血风险后均应该优先选择NOAC。鉴于上述 证据本建议推荐下列情况下优先使用NOAC： (1)不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括 不能或不愿监测INR。（2）未经过抗凝治疗 的患者。（3）以往使用华法林出现出血或 INR不稳定的患者
精品课件
华法林
➢ 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
➢ 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 ➢ INR值持续稳定，每4周监测1次 ➢ INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）
精品课件
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％