新型口服抗凝药物概述

新型口服抗凝药物概述

血栓栓塞性疾病室友血栓形成和血栓栓塞两种病理过程所引起的一大类疾病，主要包括脑卒中、心腔内附壁血栓形成、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞和外周动脉血栓栓塞。抗凝治疗是抗栓的基础治疗。传统的抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林在血栓性疾病的治疗研究中已经得到临床证实。目前新型抗凝药物上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者有达比加群。

一、目前，已经上市的新型抗凝药基本信息

二、最新发布的2017国家医保目录中，将三种新型抗凝药纳

入了医保目录,但并非所有适应症都纳入医保报销范围，具体内容如下：

三、与传统抗凝药比较，新型口服抗凝剂的优、劣势

1.与华法林相比：新型口服抗凝药的作用机制、、临床用药

处方等方面与华法林存在很大差异，各有优劣，具体内容如下表所示：

表：新型口服抗凝药与华法林特点对比

特征参数达比加群利伐沙

班

阿哌沙

班

依杜沙

班

华法林

抗凝作用机制

作用直接抑制凝血直接抑直接抑直接抑维生素K拮抗剂

方式因子制凝血

因子制凝血

因子

制凝血

因子

作用靶点凝血因子

II a

凝血因

子Xa

凝血因

子Xa

凝血因

子Xa

凝血因子II、X、

Ⅶ、Ⅸ

其他位点无无无无蛋白C，S，Z（促

凝）

实验室监测指标无需特殊监测无需特

殊监测

无需特

殊监测

无需特

殊监测

监测INR

药物代谢特征

达峰

时间

1.25-3h2-4h3-4h3-4h4h

生物利用度3%-7%剂量依

赖性

(66%)

50%60%99%-100%

半衰

期

12-17h5-9h12h9-11h20-60h

清除途径尿液80%尿液

66%；粪

便28%

肾脏

27%；粪

便25%

主要经

肾脏

尿液：92%

临床用药处方

常规剂量150mg/次,2

次/d

20mg/

次,1次

/d

5mg/

次,2次

/d

60mg/

次,1次

/d

1-10mg/d,INR:2-3

剂量调整依肾脏功能依肾脏

功能

不依肾

脏功能

依肾脏

功能、体

质量

依INR调整

特异

性拮

抗剂

idarucizumab无无无维生素K

起效最快-慢：达比加群>利伐沙班>阿哌沙班>华法林

半衰期短-长：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、华法林

清除：肝功不全-使用依度沙班、华法林、达比加群、利

伐沙班、

肾功不全-使用阿哌沙班

2. 与华法林相比：非瓣膜性房颤预防卒中的适应症比较

优势：

1）：欧洲心脏病学大会（ESC） NOACs与华法林在预防卒中方面的效果类似，但是在绝对颅内出血风险方面，利伐沙班等NOACs更加安全，颅内出血的风险更低。达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班均可以用于房颤患者，但目前

仅前两者在中国获批房颤适应证。

2）：不用监测，不受食物的影响，使用方便。

劣势：

1）：价格昂贵，患者经济负担重。

2）：半衰期显著缩短，停服或漏服会增加血栓栓塞事件风险。

3）：国内尚无新型抗凝剂上市。

3.与LMWH相比：主要是预防术后DVT及治疗DVT的适应症

优势：

1）口服给药，使用方便。

2）在肯定注射抗凝药的前提下，ＡＣＣＰ－９指南基于研究证据，推荐ＮＯＡＣ阿哌沙班、利伐沙班及达比加群酯为骨科大手术后ＶＴＥ预防的一线用药，强调在有效抗凝的同时，需要兼顾患者用药的安全性及出血风险。

3）idarucizumab为目前美国食品药品管理(FDA)批准唯一可用于临床的NOAC特异性拮抗剂, 对达比加群具有极强的亲和性，已在美国上市使用。

劣势：

1）大部分尚无特异性拮抗剂：andexanet alfa对利伐沙班和依度沙班逆转效果的Ⅲ期临床试验正在进行中。

2）妊娠期妇女用药受限：利伐沙班存在潜在的生殖毒性、内源的出血风险以及可以通过胎盘，因此，利伐沙班禁用

于妊娠期妇女。阿哌沙班对于妊娠期用药的安全性不明

确。达比加群存在生殖毒性，妊娠期与哺乳期建议停用。3）在ACS二级预防方面使用受限：由于与双联抗血小板药物合用，NOAC应用过程中出血风险均呈现剂量依赖性增加，达比加群和阿哌沙班均因不理想的风险获益比而致研究

终止，小剂量的利伐沙班是目前唯一在此领域有希望的

NOAC。目前利伐沙班已有此方面的适应症。

4）医保报销范围窄。

四、新型口服抗凝剂之间的疗效与安全性对比

1.不同的新型口服抗凝剂药物特征不同，治疗VTE患者时需

要根据各自特征给药，如下表所示；

表：处方不同新型口服抗凝药物治疗VTE需考虑的药物特

征

2.3种新药的ICH率（颅内出血）与华法林相比，各自特点：

表：3期临床试验AF患者服用新抗凝药的主要结果与华法林的比较