新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
北京积水潭医院 药学部
抗凝药物发展历程
发霉的三叶草中的抗凝物 4-羟香豆素首次临床应
质(K.P. Link)
用(O. Meyer)
新型口服抗凝药关键III期试验： • 达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所 • 阿哌沙班：杜克临床研究所 • 利伐沙班：杜克临床研究所
华法林机制阐明 (J. Suttie)
用法用量注意事项
• 阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、 5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻 饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻 饲胃管给药
– 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定
• 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予110mg Bid
– 年龄≥75岁；Ccr30-50ml/min；联合强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂；联 用抗血小板药物；曾发生胃肠道出血
• 达比加群酯：80岁以上患者剂量为110mg Bid
用法用量注意事项
• 利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 • 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果酱混合后口服。其中在给予
利伐沙班 不需调量 不使用 不使用
阿哌沙班 不需调量 谨慎使用 不使用
• 达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高>2ULN的患者，故不推荐该类人群使 用
• 利伐沙班：禁用于Child–Pugh 评分B和C级的肝硬化患者 • 阿哌沙班：不推荐重度肝损害的患者使用阿哌沙班
抗栓治疗的中断和桥接
• 正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后， 可能需要暂时中断抗栓治疗
如何使用新型口服抗凝药
如何使用新型口服抗凝药？梁岩：医脉通2015-09-23发表评论分享9月18日至20日，2015年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心顺利召开。
会上，来自国家心血管病中心、中国医学科学院及阜外医院的梁岩教授做了题为“如何使用新型口服抗凝药”的精彩报告，医脉通对梁教授的报告进行了整理，与大家分享。
2013年EHRA指南背景及目的2013年EHRA颁布非瓣膜性房颤患者使用新型口服抗凝药（NOAC）指南时，已有研究发现NOAC可作为VKA代替药物用于非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞预防。
各生产企业对自己的产品进行的产品介绍、患者卡片及信息广告等存在很多不同之处，这造成了NOAC 应用的混乱。
作为研究和产品介绍的补充，2013年EHRA指南致力于制定统一的使用方法以指导医生合理使用NOAC，并对15种临床情况提出了可行性建议，该指南内容分为3部分，包括治疗前特殊评估、治疗中注意事项及特殊情况的处理。
2015年8月，NOAC应用指南进行了更新，主要是对非瓣膜性房颤患者使用NOAC 时的适应症/禁忌症进行了更新。
新指南明确提出，所有机械瓣均不适用于NOAC，中重度二尖瓣狭窄（以风湿性心脏病为主）也不建议使用NOAC，而应选择华法林；轻中度瓣膜疾病可用NOAC，严重主动脉瓣狭窄也可用NOAC，但资料有限，而国外多数主动脉瓣疾病是通过干预进行治疗，而非单纯药物治疗；生物瓣可用NOAC，但手术前三个月不建议使用；二尖瓣成形及修复在术后3~6个月不建议使用NOAC，其后可以使用；经皮主动脉瓣扩张或植入也可使用NOAC，但缺乏前瞻性资料，而且术后可能需要单联或双联抗血小板药合用，因此需注意出血风险；肥厚性心肌病可使用NOAC，但同样缺乏前瞻性资料。
与以往指南相比，新指南有更多的数据支持，因此推荐内容也更加简洁且容易操作，而且对NOAC适应症级禁忌症的规定更加明确，有重要的临床意义。
在对患者使用NOAC之前，首先要对其进行获益/风险评估，根据患者指征选择合适的抗凝药物，同时考虑合用PPI并监测基线血红蛋白及肝肾功能，此外还应加强对患者的教育，建立患者卡片，强调依从性的重要。
新型口服抗凝药最全用法用量汇总！（值得收藏）
新型口服抗凝药最全用法用量汇总！（值得收藏）新型口服抗凝药（NOACs）已广泛用于非瓣膜性房颤的卒中预防以及静脉血栓栓塞性疾病的预防与治疗一、NOACs的药理学特点二、NOACs的推荐剂量三、用药错误的处理1、漏服：当漏服时间＜给药间隔时长一半，可以服用漏服的剂量。
▲每天两次（q12h）给药方案的NOACs，漏服时间＜6h，可服用漏服全量；▲每天给药一次（qd）的NOACs，漏服时间＜12h，可服用漏服剂量。
超过这些时间后，应忽略此次剂量，并按计划服用下一次剂量。
2、双倍剂量：对于采用每天2次方案的NOACs，可以跳过下一个计划剂量（即12h后），在双倍剂量摄入后24h重新开始常规每天2次剂量方案；对于使用每天1次剂量方案的NOACs，患者应该继续正常的剂量方案，即不跳过下一天的剂量。
3、摄入剂量不确定：对于采用每天2次方案的NOACs，一般建议不要再服用另一剂，而是继续常规剂量方案，即从下一次剂量开始，间隔12h。
对于使用每天1次方案的NOACs，当血栓栓塞风险很高（CHA2DS2-VASc>3）时，通常建议在最初（不确定的）服药后6-8h再服用一剂，然后继续计划方案。
如果血栓栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），建议等待下一次预定剂量。
4、进食、抗酸剂、鼻胃管给药：数据显示，利伐沙班（20mg/15mg qd）需要与食物一起服用，可使血浆浓度曲线下面积（AUC）增加39%，生物利用度可达100%。
粉碎形式（如通过鼻胃管）给药并不会改变阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班生物利用度，但不能打开达比加群胶囊，会导致生物利用度大幅度增加。
四、不同抗凝药物之间的转换1、NOACs→普通肝素（UFH）/低分子肝素（LMWH）：UFH和LMWH可以在下一剂NOACs到期时开始使用（最后一次服用NOACs后的12 ～ 24h，对于每日2次的NOACs，12h启动，对于每日1次的NOACs，24h 启动）。
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。
在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。
华法林使用要点华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。
华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。
完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。
不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。
华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0。
INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。
稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。
此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。
1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。
INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。
调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。
老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。
表1 华法林剂量调整方案非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。
如漏服达比加群酯，时间<6>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。
我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用）。
利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。
若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。
抗凝药物的使用及注意事项
抗凝药物的使用及注意事项
❡ 严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本 品。
❧ 肺栓塞
❧ 有与使用低分子肝素有关的
❧ 血透时体外循环抗凝
血小板减少症病史
❧ 末梢血管病变
❧ 产后出血及严重肝、肾功能
❧ 已形成的深静脉栓塞
不全者
❧ 不稳定性心绞痛及非Q波心梗 ❧ 严重高血压及颅脑损伤
❧ 急性感染性心内膜炎患者
抗凝药物的使用及注意事项
使用方法
给药途径
皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）
增强抗凝作用的药物如下:
➢ 抗菌药，如:双氯西林、罗红霉素，环丙沙星，诺氟沙星，氧氟沙星、左 氧氟沙星、莫西沙星、甲硝唑、氟康唑、复方磺胺甲噁唑等
➢ 抑酸药物，如:西咪替丁等 ➢ 口服降糖药，如:格列本脲、曲格列酮等 ➢ 调脂药，如:非诺贝特、他汀类等 ➢ 抗肿瘤药:如:氟尿嘧啶、卡培他滨、他莫昔芬等 ➢ 非甾体解热镇痛药，如:阿司匹林、双氯芬酸、吡罗昔康、吲哚美辛等 ➢ 抗心律失常药，如:胺碘酮、地尔硫䓬等 ➢ 抗血小板药，如:氯吡格雷、替格瑞洛、双嘧达莫等 ➢ 性激素类:如:甲睾酮、炔雌醇等 ➢ 中草药，如:丹参、当归、银杏叶、甘菊、甘草、蒲公英、益母草等
抗凝药物的使用及注意事项
减弱抗凝作用的药物有:
✔ 巴比妥类药，如:苯巴比妥 ✔ 抗菌药物，如:柳氮磺吡啶、利福平 ✔ 性激素或促性腺激素类，如:替勃龙 ✔ 镇静催眠药，如:地西泮 ✔ 某些植物药、辅助用药，如:圣约翰草、辅酶
新型抗凝药物使用中的常见问题
及应对策略
新型抗凝药物使用中的常见问题
1/32
2021/10/1
12大问题
1、 为何及怎样测量NOACs抗凝作用？2、与哪些药品相互作用？3、 怎样进行药品转换？4、怎样处理剂量错服？5、合并CKD怎么办？6、怎样处理出血并发症？
7、择期手术或消融怎样处理？8、急诊介入手术怎样处理？9、AF合并CAD怎样处理？10、用NOAC时行电复律怎样处理？11、AF合并卒中怎样处理？12、AF合并恶性肿瘤怎样处理？
新型抗凝药物使用中的常见问题
13/32
AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重原因
评定CKD患者卒中和出血风险
最少一年监测一次肾功效
几个月内肾功效恶化，应该考虑以下监测方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD (CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD (30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6个月Ⅳ期CKD (CrCl≤30ml/min)：3个月
新型抗凝药物使用中的常见问题
6/32
2、哪些药品相互作用？
Europace () 15, 625–651
禁用：3种NOAC均不得与酮康唑类抗真菌药适用。 达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平， 苯妥英钠，苯巴比妥适用 达比加群不得与决奈达隆适用 利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂适用
下次服用NOACs起始注射用抗凝药品
下次服用NOACs时起始其它NOACs，注意药品浓度可能增高情况(如肾功效不全)
NOACs
注射用抗凝药品
NOACs
NOACs
Europace () 15, 625–651
怎样从NOACs转换为传统抗凝药品或其它NOACs
3、怎样进行药品转换？
新型抗凝药物使用中的常见问题
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项ppt课件
48 研究
环栓塞的疗效不劣于华法林，但大出血和心血管死亡率均低于华法林
12~24h行手术治疗 • 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手
于术后48~72h重启抗凝治疗
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
抗栓治疗的中断
出血风险分类
手术类型
毋需停用抗凝药物的手术 •口腔科 ：拔1~3颗牙齿、牙周手术、脓肿切开、种植牙
或侵入性操作
•眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查
低分子量肝素 （LMWH） (J. Hirsch)
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非维 K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节， 证抗凝疗效的同时显著降低出血风险
生物利用度
蛋白结合率 能否被透析 分布容积/L 达峰时间
代谢
经肾排泄 非肾排泄 消除半衰期 P糖蛋白
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙
是
否
否
口服
口服
口服
3%-7%（进食无影响）
10mg：100%（空腹or餐后） 20mg：66%（空腹），100%（餐后）
50%（进食
35%
92%-95%
87%
否
60-70
50
21
肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分） C（10-15分）
抗凝药物之间的相互转换及NOACs错服漏服时的处理
5. NOACs转为非口服抗凝药
可在原计划下次服用新型口服抗凝药的时间应用 肝素或低分子肝素。
6.非口服抗凝药转为NOACs
静脉应用肝素,因为肝素半衰期短（只有2小时）， 所以在停药后2-4小时启动NOACs；
对于应用低分子肝素的患者，可以在下一次使用 低分子肝素之前启动NOACs。
7. NOACs之间的转换
3. 非口服抗凝药转为华法林
肝素或低分子肝素，应该先与华法林重叠应用， 并监测INR，直到INR达到目标范围并持续2天以上 时停用肝素或低分子肝素。
4. 华法林转为非口服抗凝药
应先停用华法林，并监测INR，一旦INR≤2,可立 即应用肝素或低分子肝素；
如果INR在2.0-2.5,可以立即或第二天（更好）应 用肝素或低分子肝素；
1.华法林转为新型口服抗凝药
应用华法林的患者，如果需要转换为新型口服抗凝药， 应当先停用华法林，并监测国际标准化比值（INR）；
一旦INR≤2,可立即启动NOACs； 如果INR在2.0～2.5之间时，可立即或第2天（更
好）启动NOACs。 INR＞2.5时，应预计INR≤2.5所需时间并监测INR
抗凝药物之间的相互转换及NOACs 错/漏服时的处理
概述
临床上常用的抗凝药物分为口服抗凝药和非 口服抗凝药。
非口服抗凝药常用的有肝素和低分子肝素,而 常用的口服抗凝药有华法林和新型抗凝药物（达 比加群酯、利伐沙班等）。根据病情需要,临床上 经常需要不同抗凝药物相互转换,转换时应保证抗 凝治疗的连续性,同时减少出血风险。
漏服≤6小时
补服
漏服＞6小时
直接跳过本次剂量,遵 医嘱照常日2次服用
次日照常服用 停用当日剂量,次日原计划服用 服用当日剂量,次日原计划服用 停用当日剂量,次日原计划服用
新型口服抗凝药 用药教育材料
新型口服抗凝药用药教育材料
新型口服抗凝药是指一类具有抗凝作用的药物，其作用机理为通过抑制凝血因子，阻止血液凝固。
这些药物通常用于预防和治疗静脉血栓和肺栓塞等疾病。
在使用新型口服抗凝药时，需要注意以下几点：
1. 按照医生的处方使用，不要自行增加或减少剂量。
2. 每天定时服用，最好在同一时间服用。
3. 遵守医生的检查和监测要求，定期进行血液检查和凝血时间检测。
4. 使用期间应避免剧烈运动、割伤、刺伤等可能导致出血的活动。
5. 注意药物与其他药物的相互作用，尤其是一些非处方药和中药。
6. 如果出现不良反应，如出血等，应及时就医。
以上是新型口服抗凝药用药教育材料的内容，希望可以对大家使用药物时提供一些帮助和指导。
- 1 -。
新型抗凝药使用注意事项
在下一次服药时间即可启用新的抗凝药，肾功能 不全的可能需要延迟给药
肝素类转换为新型抗凝药
UFH停药后即可服用新型抗凝药 LMWH在下次注射时服用新型抗凝药
从新型抗凝药转换为注射用 在下次服药时注射给药，肾功能不全时可能需要
抗凝药
延迟给药
抗血小板药转换为新型抗凝 药
阿司匹林、氯吡格雷停药后即可服用新型抗凝药
第四节
出血风险
与华法林相比的出血风险
பைடு நூலகம்
新型抗凝药
利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班 达比加群
出血风险
颅内出血风险 致命性出血风险 消化道出血风险
降低
不增加
增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
不增加
降低
不增加
增加
第五节
药动学参数
药品 名称
利伐 沙班
阿哌 沙班
艾多 沙班
达比 加群
前 作用靶 生物利 Tmax
药点
用度
第一节
作用机制
第一节
华 法 林
作用机制
凝血因子Ⅶ、 Ⅸ
凝血因子Ⅹ 凝血因子Ⅱ （凝血酶原）
凝血因子Ⅶa、 Ⅸa
凝血因子Ⅹa
凝血因子Ⅱa （凝血酶）
利伐沙班等 达比加群
第二节
适应证
房颤
瓣膜性房颤，包括机械瓣膜，中、重度二尖瓣狭窄， 首选华法林
非瓣膜性房颤，选择新型抗凝药
第二节
适应证
髋膝关 节术后抗凝
15mg、20mg剂量时，应与食物同服
达比加群需整粒服用，不能掰开服用，该 药可能对食管有损伤，建议服用时须饮足 量水（100ml以上），服药后保持直立或 坐位30min以上，餐时和餐后即可服用
2024抗凝药物的规范使用
2024抗凝药物的规范使用抗凝药物是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防及治疗，在临床中广泛应用。
抗凝药物有几种类型?抗凝药物应用时需注意哪些事项呢？今天本文便一一解答，教大家如何规范使用抗凝药物。
一、抗凝药物五大类肝素类抗凝药物常见的肝素类抗凝药物包括肝素钠、低分子量肝素钠。
肝素钠是应用广泛的一种注射类的药物，在手术的过程当中采用本种药物进行抗凝治疗能够防止血管当中血液流动受到阻碍，导致血栓问题出现。
低分子量肝素钠药物主要是将肝素钠提纯得到类似肝素钠的药物，通过正确的使用，同样能够达到很好的抗凝效果。
香豆素类抗凝药物香豆素类抗凝药物也是临床当中会用到的，华法林是最常用的抗凝药物。
口服药物使用之后能够经过消化道迅速被身体所吸收，具有良好的生物利用率，其能够有效地阻止维生素k的吸收帮助从而帮助减少和维生素K相关的凝血因子合成达到抗凝作用，可以防治血栓栓塞性疾病。
抗血小板凝固类药物常见的抗血小板凝固类药物包括双口密达莫、阿司匹林、硫酸氢氯口比格雷等药物，这些药物通过服用之后都能够有效的抑制人体血小板聚集，从而减轻血栓形成。
溶栓酶类抗凝药物溶栓酶类药物是以人工合成的酶类为主，其主要作用机制是通过激活人体纤维蛋白溶解酶原，从而达到降解血栓，促进血液流动，改善闭塞血管再通的作用。
在这种药物当中通常应用较多的有尿肌酶、阿替普酶以及链激酶等等。
新型抗凝药新型抗凝药也是目前应用较多的药物，这其中主要包含有直接Xa因子抑制剂，具有代表性的药物主要包括利伐沙班、依度沙班等。
通过用药能够抑制凝血因子活性，起到抗凝作用，如果身体情况适合，可以在医生的指导下使用。
常见抗凝药物的规范使用以及注意事项华法林一些食物和营养品会影响华法林的抗凝作用！降低华法林抗凝作用的食物有：菠菜、白菜、胡萝卜、西红柿、西兰花、豆类、海藻类、牛油果、动物肝脏类、绿叶蔬菜（包心菜，生菜等）、肥肉、绿茶等。
增强华法林抗凝作用的有：柚子、鱼肝油、丹参、银杏、人参和甘草。
抗凝药健康教育
抗凝药健康教育抗凝药，如华法林是国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病的患者需要长期口服抗凝药，以防止血栓形成。
机械瓣膜置换术后需要终身服用华法林抗凝，生物瓣膜或单纯的成形环置入术后需要进行6个月的抗凝治疗。
抗凝达标，可以防止血栓形成，抗凝不达标或过量，会引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等严重并发症发生。
一．服用方法：1. 每天服用一次，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服；2. 忘记服药之后 4 小时内请当时补上，超过 4 小时请勿补服，第 2 天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。
3 .如果连续两天漏服，需按照重新开始服药处理。
应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；4. 请根据医生要求，定期回院进行凝血功能的检查。
二．建立正确的服药观念：1. 不能自行停止或减少服药剂量，血块形成的初期是没有任何征兆的，故此千万不要单凭症状来自行决定服药的剂量，以免耽误病情。
2. 按根据医生要求，定期回院进行凝血功能的检查，以确保剂量合适，减少剂量不足或过量的风险。
3. 为了方便监测，每次检测 INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在自己设立的华法林抗凝记录表中进行记录，并在复诊时交给医生查看。
4. 对于 INR 值控制建议范围：主动脉瓣置换：1.5～1.8，二尖瓣置换：1.8～2.3，三尖瓣置换：2.5～3，这个目标值并不是一成不变的，医生辉根据病人的具体情况，有无抗凝并发症进行相应调整。
5. 日常生活中的一些食物会影响华法林的抗凝效果，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，有必要让患者保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量，不要刻意的偏食或禁食某种食物。
（1）富含维生素 K 的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等, 均可使华法林抗凝作用下降，不要突然增大或减少一天内的摄入量。
（2）豆奶、海藻等通过改变华法林代谢, 并影响其吸收, 减弱华法林抗凝作用。
2020抗凝药交叉使用注意事项(完整版)
2020抗凝药交叉使用注意事项（完整版）抗凝药物通过干扰凝血因子，可以阻止血液凝固，预防血栓栓塞。
常用抗凝药物分为注射用及口服抗凝药，前者包括肝素类、比伐卢定、阿加曲班，后者包括华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。
临床实践中，抗凝药物交叉使用的情况并不少见，如急性冠脉综合征（ACS ）或经皮冠脉介入术（PCI）围术期、非瓣膜性房颤治疗、肺栓塞或静脉血栓栓塞的预防和治疗、外科围术期等。
本文重点介绍抗凝药物交叉使用的注意事项。
一、不同情况下抗凝药物的选择PCI S1术期抗凝根据2017年ESC指南，所有直接PCI患者均推荐在抗血小板治疗的同时进行抗凝治疗，推荐常规使用普通肝素（I , C）,可以考虑使用依诺肝素或比伐卢定（lb , A ）,不推荐使用磺达肝葵钠。
对于肝素诱导的血小板减少症（HIT ）患者，直接PCI时推荐使用比伐卢定作为抗凝剂（I , C）。
2018年PCI围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识，对非ST段抬高型ACS （NSTE-ACS ）患者PCI围术期抗凝治疗的药物选择进行了推荐，如下表所示。
普通肝素 术前：拟行PCI 且未接受任何抗凝治疗的憲者使用普通肝素70-100 U/kg 静 脉注射，合用GPI 时给予普通肝素50~70U/kg 静脉注射术中：PCI 中可在ACT 指导下追加昔通肝素依诺肝素 术刖：注议1 mg/kg ,皮下注射，2次/天直至PCI 术中：对已接受依诺肝素治疗的患者■建议PCI 术中递卖应用依诺肝素。
① 如果在PCI 前最后一次使用依诺肝素的时间> 12小时或初始未接受任何抗凝 药物治疗，建议术中给予依诺肝素0・5 mg/kg 静脉注射，病变复杂预计手术 时间长的患者给予0.75 mg/kg 静脉注射； ② PCI 术前8 ~ 12小时接受过标准剂暈（1 mg/kg 皮下注射，2次/天）依诺肝 素■或者皮F 注射少于2次的.于PCI 前静脉追加0.3 mg/kg 的依诺肝素； ③ PCI 前8小时内接受过标准剂蚩依诺肝素，无需追加依诺肝素； ④ 应防止務管内血栓形成，必要时増加抗凝药物的使用； ⑤ 不建议普通肝素与依诺肝素交叉使用。
新型口服抗凝药NOAC： 概述与当前指南共识推荐(updated2015-11)
本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
抗凝药物发展历程
口服凝血酶及直接Xa因子抑制剂关键 III期试验4,5,6,7,8*：
发霉的三叶草中的抗 凝物质(K.P. Link)1
4-羟香豆素首次临 床应用(O. Meyer)
华法林机制阐 明3 (J. Suttie)
华法林剂量 调整/INR (ACCP和 NHLBI抗栓 委员会)
常见NOAC的作用机制及其与传统口服药物的区别
华法林1
通过干扰维生素K合成，从而非 特异性抑制维生素K依赖性凝血 因子的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副 作用相关
NOAC2
Xll
起效快，效价恒定，与常用药物无 相互作用，停药后作用快速逆转， 无免疫原性，一般无需调整剂量。
有利于华法林
NOAC与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果
NOAC 华法林 NOAC更好 华法林更好 RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50) RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92) RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59) RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65) 0.5 NOAC更好
NOAC的药代动力学
特征
血浆峰浓度时间(h) 血浆谷浓度时间(h)
达比加群酯
2 12-24
利伐沙班
2-4 16-24 1-4
阿哌沙班
12-24
依度沙班
2-4 12-24
生物利用度
前体药 肾脏清除(％) 肝脏代谢：CYP3A4参与 食物影响吸收 需要与食物同服 H2受体拮抗剂/质子泵抑制 剂影响吸收 胃肠道不良反应 清除半衰期(h)
新型口服抗凝药（NOAC）: 概述与当前指南/共识推荐
抗凝药使用方法和注意事项
抗凝药使用方法和注意事项Using anticoagulants is a common practice for preventing bloodclots in individuals at risk of heart attacks, strokes, or other cardiovascular events. These medications work by inhibiting the clotting process in the blood, which helps to reduce the risk of blocked blood vessels. It is important to follow the prescribed dosage and schedule when taking anticoagulants to ensure their effectiveness.使用抗凝药物是预防心脏病发作、中风或其他心血管事件风险的常见做法。
这些药物通过抑制血液中的凝血过程来起作用，有助于减少堵塞血管的风险。
重要的是按照医生开的药物剂量和时间表来使用抗凝药物，以确保其有效性。
One of the most commonly prescribed anticoagulants is warfarin, which requires regular monitoring of the patient's International Normalized Ratio (INR) levels to ensure the medication is working effectively. Patients taking warfarin should have their INR levels checked regularly, usually every 2-4 weeks, to determine if any adjustments to the dosage are needed. It is crucial to attend these follow-up appointments and communicate any changes in diet,medication, or health status to the healthcare provider, as these factors can affect the effectiveness of anticoagulant therapy.最常见的抗凝药物之一是华法林，需要定期监测患者的国际标准化比值（INR）水平，以确保药物的有效性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.
药物相互作用
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
P糖蛋白诱导剂（如：利福 平、贯叶连翘（金丝桃）、 卡马西平、苯妥英）
降低达比加群血药浓度，降低利伐沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
降低阿哌沙班血药浓度， 增加栓塞风险
强效P糖蛋白抑制剂（如：
环孢素、他克莫司、胺碘酮、 维拉帕米、奎尼丁、酮康唑、 伊曲康唑、伏立康唑、决奈
低分子量肝素 （LMWH） (J. Hirsch)
.
非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非 维生素K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一 关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险
• 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯 • Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班
华法林剂量调整
/INR (ACCP和 NHLBI抗栓委
员会)
1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
年份
医学博士发现肝 素(McLean)
肝素临床应 用
对未发现的血浆因子 的需求
(K. Brinkhous)
肝素持续静脉输液; aPTT 监测
• 停用口服抗凝药，代之以皮下或静脉抗凝药物的治疗方法称为桥接 • 鉴于停用抗栓药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床
医师应在综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行的手术或介入操作的潜在出 血风险后，决定抗栓治疗中断和恢复时间
.
抗栓治疗的中断
• NOAC 围术期的用药推荐：
– 对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物治疗 – 低、高出血风险的手术，应当术前停用NOAC，建议最后一次服用NOAC后
•浅表的手术（如脓肿切开，小面积皮肤切除）
低出血风险的手术或侵入 性操作
•内镜+活检 •前列腺或膀胱穿刺活检 •室上性心动过速电生理检查和射频消融（包含需穿间隔途径进行的左侧消融） •血管造影（冠状动脉造影及非冠状动脉的血管造影） •起搏器或心律转复除颤器植入（除非解剖结构复杂，如先天性心脏病）
升高利伐沙班血药浓度， 升高阿哌沙班血药浓度，
增加出血风险
增加出血风险
PPI
降但低无达临比床加意群义血清浓度，. 无
无
.
肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
.
肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分） C（10-15分）
• 达比加群酯：存在以下风险因素的患者，可考虑给予 110mg Bid
.
用法用量注意事项
• 利伐沙班：15mg、20mg片剂应当与食物同服 • 利伐沙班：对于不能整片吞服的患者，可将本品压碎与苹果
酱混合后口服。其中在给予15mg、20mg剂量时，应当立即进 食。本品可在苹果酱中4小时内保持稳定 • 利伐沙班：对于放置鼻胃管或胃饲管的患者，可将本品压碎
达比加群酯 不需调量 谨慎使用 不使用
利伐沙班 不需调量 不使用 不使用
阿哌沙班 不需调量 谨慎使用 不使用
• 达比加群酯：临床试验排除了肝酶增高>2ULN的患者，故不 推荐该类人群使用
• 利伐沙班：禁用于Child–Pugh 评分B和C级的肝硬化患者 .
抗栓治疗的中断和桥接
• 正在接受抗栓治疗的房颤患者如果发生出血，或拟行外科手术或介入操作前后， 可能需要暂时中断抗栓治疗
的12~24h行手术治疗 – 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可
于术后48~72h重启抗凝治疗
.
抗栓治疗的中断
出血风险分类
手术类型
毋需停用抗凝药物的手术 •口腔科 ：拔1~3颗牙齿、牙周手术、脓肿切开、种植牙
或侵入性操作
•眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查
升增高加达出比血加风群险血药浓度，升增高加利出伐血沙风班险血药浓度，
达隆、克拉霉素）
升高阿哌沙班血药浓度， 增加出血风险
强效CYP3A4诱导剂（利福平、 苯妥英、卡马西平、苯巴比 无 妥、圣约翰草）
降低利伐沙班血药浓度， 降低阿哌沙班血药浓度，
增加栓塞风险
增加栓塞风险
强效CYP3A4抑制剂（酮康唑、 伊曲康唑、伏立康唑、HIV 无 蛋白酶抑制剂）
否
否
口服
口服
口服
3%-7%（进食无影响）
10mg：100%（空腹or餐后） 20mg：66%（空腹），100%（餐后）
50%（进食无影响）
35%
92%-95%
87%
否
60-70
50
21
0.在血浆和肝脏经酶水解 为达比加群；
达比加群的代谢很少
2/3经过CYP3A4、CYP2J2和非依赖 CYP机制代谢
25%经过CYP3A4、CYP3A5 代谢
85%
33%原型，33%无活性代谢物
27%
15%
33%无活性代谢物
73%
12-14h
5-9h（年轻人）；11-13h（老年人）
12h
底物
底物
.
底物
用法用量注意事项
• 达比加群酯：应整粒吞服，切勿打开胶囊
– 胶囊外壳为羟丙基甲基纤维素（HPMC），如果去除外壳直接服 用其中的颗粒，生物利用度最高会增加75%，故应告知患者服药 时应保持胶囊的完整性
• 我院现有品种：达比加群酯，利伐沙班
.
直接Xa因子抑制剂
阿哌沙班 利伐沙班 依杜沙班
NOAC分类
直接凝血酶抑制剂 达比加群酯
.
药代动力学项目
前体药
给药途径
药 生物利用度
学
代 动
力
蛋白结合率 能否被透析 分布容积/L
达峰时间
代谢
经肾排泄 非肾排泄 消除半衰期 P糖蛋白
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙班
是
NOAC的注意事项
北京积水潭医院 药学部
.
抗凝药物发展历程
发霉的三叶草中的抗凝物 4-羟香豆素首次临床应
质(K.P. Link)
用(O. Meyer)
新型口服抗凝药关键III期试验： • 达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所 • 阿哌沙班：杜克临床研究所 • 利伐沙班：杜克临床研究所
华法林机制阐明 (J. Suttie)
.
用法用量注意事项
• 阿哌沙班：如果患者不能吞下整片药品，可以把本品压碎后混悬于水、 5%葡萄糖溶液、苹果汁中，或与苹果酱混合后口服；如果患者放置了鼻 饲胃管，可以把本品压碎后混悬于60ml的水、5%葡萄糖溶液中，通过鼻 饲胃管给药
– 压碎的阿哌沙班在水、5%葡萄糖溶液、苹果汁和苹果酱中在4小时内稳定