(重点)心脏手术后拔除停用呼吸机的指征

1KPa=7.5mmHg 1 mmHg=0.133KPa 1cm H2O=0.73mmHg

使用呼吸机的主要目的就是：1. 支持肺泡通气。使肺泡通气量达到正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内；2 . 改善或维持动脉氧合。在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度＞90％（相当于动脉氧分压＞60mmHg）。3 . 维持或增加肺容积。吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症等。4 . 减少呼吸功。机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。

心脏手术后拔除停用呼吸机的指征：

1 . 患者神志清醒，对外界反应良好；

2 . 呼吸平稳，自主呼吸有力，双肺呼吸音对称；

3 . 循环稳定，生命体征平稳，末梢暖，血管活性药物用量不大；

4 . 血压血气在正常范围：ph7.35～7.45，Pco2〈45mmhg，Po2〉80mmg；

5 . 无心律失常；

6 . 呼吸机的参数在正常范围PEEP<4cm H2O，Fio2<0.4，TV>Kg10ml；

7. 胸腔引流不多，无出血及二次开胸的指征。

（五）呼吸机参数的设置：

1. 潮气量（TV）：在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30-35cmH2O。在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整。

2. 呼吸频率（f）：呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平调整，f可超过20次/分，准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整V T与f。

3. 吸气流速（F）：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40-60L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。

4. 吸呼比（I：E）设置：机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5～2；限制性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I：E（通常为1：1.0～

1：1.5），长吸气时间（>1.5s），通常需应用镇静剂或肌松剂。阻塞性肺疾病患者，宜适当延长呼气时间，减小I：E，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的I：E为1：2.0～1：3.0。但应注意患者的舒适度、监测PEEP I及对心血管系统的影响。

5. 触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5～-2.0cmH2O，流速触发常为1～5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。

6. 吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。

7. 呼气末正压（PEEP）的设定：PEEP的工作原理是呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减轻肺水肿，但同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEP I引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与V T联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但临床上通常将PEEP设定在5～20cmH2O。最初可将PEEP设定在3～5cmH2O，随后根据血气分析和血氧饱和度适当增加3～5cmH2O，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP。高水平的PEEP应注意监测血液动力学的变化。

8. 报警界限的设置：每分通气量：报警的上、下界限一般应分别设置在病人预置每分通气量上、下20%-30%；气道压力：报警上限一般应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之上10-15cmH2O；吸入氧浓度：上、下报警界限应为预置吸氧浓度的上、下

10%-20% 。

9. 调节湿化器：加温湿化效果最好，出口处气体温度即湿化器温度，一般设置在30~35℃，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。高温报警设置不能高于37 ℃，低温报警设置不能低于30℃。

六、呼吸机工作参数的调节：

四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。

1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。

2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量

3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。

4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。

5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好）

6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4~10升/分钟。

PEEP治疗原理：

在治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的时候就需要呼吸机的支持，而呼吸机里最重要的功能是PEEP。如果没有这个功能，ARDS的治疗效果可能要大打折扣。

PEEP可为呼吸机递送一定容积或流量的气体进入患者肺部，维持吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼吸道直至呼气末气道开放时，口腔、气道和肺泡压力均高于大气压的机械通气类型。通过PEEP，萎缩的小气道、肺泡得到扩张，促进肺间质和肺泡水肿消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，从而提高动脉血氧分压。

注意事项

使用PEEP应具备有效循环血容量足够的前提，PEEP的压力宜从低水平

0.29-0.49千帕开始，逐渐增加至0.98千帕，一般不宜超过0.98千帕，因为这样会影响上下腔静脉血的回心血流量。PEEP压力﹥2.5千帕时，自发性气胸发生率高达14％，可伴纵膈气肿。当病情稳定，应逐渐降低PEEP值，维持氧饱和度（SaO2）﹥90％即可。

（七）呼吸机撤离：

1. 撤离指征：