第二十一章 治疗慢性心功能不全药

第二十一章治疗慢性心功能不全药（2学时）

慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降，收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，致体循环和肺循环淤血等症状。

世界卫生组织把心衰分为四级，传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化。而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，降低死亡率和改善预后。

利用基因治疗心衰是今后新方向之一。人们正试图将β-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞，使其具有耐疲劳性，再进行移植或修补，可望达到治疗晚期心衰的目的。

第一节治疗充血性心力衰竭的基本病理生理学及治疗药物分类

一、CHF时心肌的功能和结构变化。

1、功能变化心功能受多种生理因素的影响、CHF时心收缩性减弱，心率加快，前后负荷及心肌耗氧量增加，心收缩功能和舒张功能障碍。收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管药。舒张功能障碍用β-受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制药等。

2、结构变化（1）主要有心肌细胞发生凋亡（细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+↑），（2）心肌细胞外基质成份↑，堆积，胶原量增加及血管紧张素II，去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。（3）心肌肥厚与重构。

二、CHF时神经内分泌变化

1、交感神经系统激活；

2、RAAS系统激活；

3、其他：A VP↑、ET↑、TNF-α↑、ANP↑、NO↓，PGI2。

三、治疗CHF药物的分类

1、强心苷类药地高辛

2、ACEI及AT1-R拮抗药氯沙坦等

3、利尿药呋塞米、氢氯噻嗪

4、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪

5、其他

（1）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔

（2）钙拮抗药：氨氯地平

（3）非强心苷类正性肌力药：β受体激动药、磷酸二酯酶抑制剂、多巴胺类

（4）其他

第二节强心苷类

强心甙是一类能选择性作用于心肌,加强心肌收缩力的药物,主要用于治疗充血性心力衰竭(CHF)及某些心律失常[常用的药物有:正性肌力药(强心甙类和非强心甙类如多

巴胺等)血管扩张药,血管紧张素转化酶抑制药,钙拮抗药和利尿药等]

来源及化学强心甙来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄,故又称洋地黄类药物,常用的有地高辛和洋地黄毒甙

[药理作用]

1正性肌力作用：加强心肌收缩力，能增加衰竭心脏的每搏做功并增加搏出量。

通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K+的交换，

促进Na+-Ca2+交换，心肌细胞内Ca2+↑，心肌收缩力增强

2负性频率作用：a心收缩力增强→输出量增加→A压力↑→刺激颈A体、主A

弓压力感受器→兴奋迷走中枢而增强迷走神经冲动传导，使

心率减慢。

b治疗量，通过兴奋迷走神经活性加速K+外流，增加最大舒张

电位，而降低窦房结自律性→心率减慢。

c大剂量直接抑制心脏传导系统。

3对肾脏的作用：（1）地高辛对心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加，

尿增加。（2）直接抑制肾小管Na+—K+—ATP酶，减少肾小

管对Na+的再吸收，尿增加

4对心电图的影响

A .T波幅度减小,倒置或双相

临床意义 1.该EGG变化与心室肥厚,冠脉供血不足时相似.应注意询问曾否使

用过洋地黄,以区别

2.该心电图变化仅表示用过洋地黄,而与其用量不成正比,不代表过

量或中毒.

B. P-R间期延长表示房室传导减慢（兴奋从心房心室的时间）

C. Q-T间期缩短反映浦氏f和心室肌ERR,APD缩短

.心室收缩期缩短（心室兴奋开始全部复极的时间）

D. P-P间期延长表示心率减慢.

5对神经系统的影响

兴奋延脑催吐化学感受区（呕吐剧烈呕吐易失钾致中毒）中毒量

明显增强交感N活性参与心律失常的发生.

严重中毒引起中枢神经兴奋症状行为失常、精神失常、谵妄、惊厥. [临床应用]

1.治疗CHF可用于各种原因(不论是否伴有心律失常,不论是右心衰还是左心衰)引起

的心功能不全,但疗效有差异.

①对低排出量,高阻力心衰疗效好如高血压,心瓣膜病,先天性心脏病.

（外周阻力上升，心脏长期负重）

②对高排,低阻性心衰,疗效较差如甲亢,贫血,脚气病(VB1缺乏)需加对

因治疗.

(组织对血供需求上升,血流加快,静脉回流上升,加重心负担)

③对有广泛损伤或缺氧心衰,疗效差,且易出现心脏毒性如肺原性心脏病,

严重心肌损伤，活动性心肌炎(风湿活动期)

(缺氧时能量产生障碍,同时儿苯酚胺增多,兴奋性增加,易至中毒)

④对机械性阻塞所致心衰,疗效很差如缩窄性心包炎,严重二尖瓣狭窄（左

房室瓣）

(左室舒张期充盈受限,收缩力上升,但输出量不增加)

2.治疗室上性心律失常

①治疗房颤由于心房发生大量而杂乱的冲动使心室率加快而不规则,最后可导致心衰.

目的: 在于降低心室率,改善心功能及心脏血液供应.

强心甙的治疗1.延长房室结不应期,使心房冲动不易通过.

2.缩短心房不应期,使房率更快,细弱冲动上升,隐匿性传导上

升.

②治疗房扑房扑（250-350次/分）频率较房颤少,但却规则易传入心室,房室率常为2:1.

强心甙1. 延长房室结的不应期,冲动不易通过.

2. 缩短心房不应期使扑动转为颤动.

③治疗阵发性室上性心动过速

静注速效类强心甙,增强迷走N兴奋性,降低心房室传导,纠正室上性心动过速.对室

性心动过速一般禁用(该药易致异位自律性增高)

[不良反应]

一.毒性反应

1.胃肠道反应中毒的早期反应: 食欲不振,恶心呕吐(易失钾)

注意:心功能不全时胃肠道郁血也可致上述反应,应注意区别(停药观察) 2.中枢神经系统反应眩晕,头痛,失眠,谵妄等.

重要的中毒先兆症: 视觉障碍(黄视,绿视),视觉模糊(可能与强心

甙在视网膜中分布有关)

3．心脏反应最危险的中毒反应,是强心甙致死的原因.

①异位节律点的自律性增高

窒性早搏（二联/三联律）阵发性室性心动过速室颤

房性早搏房性心动过速房颤

②抑制房室传导一度，二度及完全性房室传导阻滞(可用阿托品治疗)