crrt进展及其临床应用
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14 2.5 2.8 1 23 0.55
清除方式 吸附 吸附/滤过 ? ? 吸附/滤过 吸附/滤过 吸附/滤过 ? 滤过 吸附/滤过 吸附/滤过 无影响 吸附 吸附
筛选系数
0 0.01-0.09 0 0 3.3-0.07 N.D 0.2-0.06 ? 0.3-0.04 0.2-0.8 0.02-0.007 0 0 0-0.3
化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使GFR下降。
有作者用纤维素膜对可逆性鼠急性肾衰模型进行透析,
肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。
4. CRRT有较好的生物相容性
CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容
性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。
近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。
SIRS和败血症中，内毒素导致的MODS是一个非常 重要的病理生理因素，日本学者提出的在纤维素膜内 固定多粘菌素B 吸附内毒素，临床广泛应用于清除患 者血液中内毒素，取得明显效果。
内毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高动力循环状 态改善，氧利用度（VO2）增加，血浆乳酸水平下降
7. CRRT提供充分的营养支持
IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故 影响蛋白质的摄取。
ARF患者DPI至少 1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行 CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入 量，可达氮正平衡。
据报告，尽管DPI > 2g/d.kg，CRRT治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平。
1. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过
CAVH－CVVH
Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d)
A
R
P
所有溶质的清除率相当于超滤率 V （用高通量膜）
二、 连续性肾脏替代技术
CRRT方法的进展 Kramer（1977年）等提出CAVH（HF）
（图1）是重要的进展，治疗严重ARF而不用 特殊设备。但是尽管 有很好的 容量超滤控 制，但是尿素排除不超过 15L/24hr，由于重 症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量 小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充 分。
Manns等研究指出，危重ARF， IHD治疗CCr下降
25％，CRRT仅下 降 7 ％；尿量前者下降50％,后者 10％；FNa 前者下降46％，后者 12％。
肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾
脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰。
Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活
6. CRRT改善组织氧代谢
MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用 儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。
败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质。
CRRT主要通过对流传质清除溶质，对中分子量物质清 除高于弥散效果。
用血浆 2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行 CRRT，2-MG下降率可达40～60%，而低通量膜IHD
几乎不能 清除2-MG。
3. CRRT加快急性衰竭的恢复
IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，
而CRRT治疗很少引起低血压。
而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果， 并伴 有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。
9. CRRT 设备简单
从硬件上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，IHD通常需要设备和水处理系统， 在床旁难以施行；
而CRRT仅需要滤过器、管路和血泵（CVVH） 或 不用泵（CAVH），可以在床旁进行，特别 适于危重MODS患者。
2. CRRT 溶质清除率高
IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿 素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。
研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相 同溶质清除率。
若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 6～8小时通常达到的KT/V。
在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。 近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。
临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。
, 说明组织氧代谢改善。
高通透性膜对炎症介质的清除
炎症介质
LPS TNF- STNFR I STNFR II IL-1 IL-6 IL-8 IL-10 IL-1Ra C3a C5a TCC D-因子 PAF
分子量(KD) 10-1000 17 X 3 55-60 75-80
17 22-29 8-9 18
研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患 者，能量摄取与消耗的比例为 73.3 14.7%，而接收 CRRT治疗时，其比例为111.216.3% (P<0.05)，证明 MODS用CRRT治疗营养状态可以明显改善。
8. CRRT 保持水电平衡
危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治 疗时间短，除水困难，难以达到。
通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、
胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺激 单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。
5. CRRT 清除炎症介质
研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。作者发现 HF 可以从SIRS患者中排除 IL-1、 IL-8、C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。
清除方式 吸附 吸附/滤过 ? ? 吸附/滤过 吸附/滤过 吸附/滤过 ? 滤过 吸附/滤过 吸附/滤过 无影响 吸附 吸附
筛选系数
0 0.01-0.09 0 0 3.3-0.07 N.D 0.2-0.06 ? 0.3-0.04 0.2-0.8 0.02-0.007 0 0 0-0.3
化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使GFR下降。
有作者用纤维素膜对可逆性鼠急性肾衰模型进行透析,
肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。
4. CRRT有较好的生物相容性
CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容
性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。
近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。
SIRS和败血症中，内毒素导致的MODS是一个非常 重要的病理生理因素，日本学者提出的在纤维素膜内 固定多粘菌素B 吸附内毒素，临床广泛应用于清除患 者血液中内毒素，取得明显效果。
内毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高动力循环状 态改善，氧利用度（VO2）增加，血浆乳酸水平下降
7. CRRT提供充分的营养支持
IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故 影响蛋白质的摄取。
ARF患者DPI至少 1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行 CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入 量，可达氮正平衡。
据报告，尽管DPI > 2g/d.kg，CRRT治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平。
1. 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过
CAVH－CVVH
Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d)
A
R
P
所有溶质的清除率相当于超滤率 V （用高通量膜）
二、 连续性肾脏替代技术
CRRT方法的进展 Kramer（1977年）等提出CAVH（HF）
（图1）是重要的进展，治疗严重ARF而不用 特殊设备。但是尽管 有很好的 容量超滤控 制，但是尿素排除不超过 15L/24hr，由于重 症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量 小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充 分。
Manns等研究指出，危重ARF， IHD治疗CCr下降
25％，CRRT仅下 降 7 ％；尿量前者下降50％,后者 10％；FNa 前者下降46％，后者 12％。
肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾
脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰。
Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活
6. CRRT改善组织氧代谢
MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用 儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。
败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质。
CRRT主要通过对流传质清除溶质，对中分子量物质清 除高于弥散效果。
用血浆 2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行 CRRT，2-MG下降率可达40～60%，而低通量膜IHD
几乎不能 清除2-MG。
3. CRRT加快急性衰竭的恢复
IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，
而CRRT治疗很少引起低血压。
而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果， 并伴 有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。
9. CRRT 设备简单
从硬件上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，IHD通常需要设备和水处理系统， 在床旁难以施行；
而CRRT仅需要滤过器、管路和血泵（CVVH） 或 不用泵（CAVH），可以在床旁进行，特别 适于危重MODS患者。
2. CRRT 溶质清除率高
IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿 素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。
研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相 同溶质清除率。
若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 6～8小时通常达到的KT/V。
在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。 近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。
临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。
, 说明组织氧代谢改善。
高通透性膜对炎症介质的清除
炎症介质
LPS TNF- STNFR I STNFR II IL-1 IL-6 IL-8 IL-10 IL-1Ra C3a C5a TCC D-因子 PAF
分子量(KD) 10-1000 17 X 3 55-60 75-80
17 22-29 8-9 18
研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患 者，能量摄取与消耗的比例为 73.3 14.7%，而接收 CRRT治疗时，其比例为111.216.3% (P<0.05)，证明 MODS用CRRT治疗营养状态可以明显改善。
8. CRRT 保持水电平衡
危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治 疗时间短，除水困难，难以达到。
通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、
胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺激 单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。
5. CRRT 清除炎症介质
研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。作者发现 HF 可以从SIRS患者中排除 IL-1、 IL-8、C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。